1

 

 

 

 

 

כתב האישום:

2

על פי עובדות כתב האישום, הנאשמת הינה חברה רשומה בישראל, המהווה ספק גז כהגדרתו בסעיף 1 לחוק הגז (בטיחות ורישוי), תשמ"ט - 1989 (להלן: חוק הגז). בכל המועדים הצריכים לכתב האישום, הייתה הנאשמת ספק הגז לבית עסק - מסעדת "מקדונלדס", אשר נמצא בשד' הנשיא 119, חיפה (להלן: העסק).

ביום 21.6.11, אירע אירוע של דליפת גז במתקן השייך לעסק (להלן: המתקן). מחקירת האירוע נמצא כי המתקן כולל 2 צוברי גז מוטמנים, בנפח 120 גלון כל אחד; הטמנת הצוברים נעשתה על פי אישור הטמנה שניתן לנאשמת, ביום 23.8.94, היינו כ-17 שנים לפני מועד קרות האירוע; ההטמנה בפועל של צוברי הגז במתקן נעשתה על ידי הנאשמת ביום 3.9.95; הנאשמת סיפקה גפ"מ למתקן, באורח סדיר, בתדירות של אחת לשבוע, במועדים הסמוכים לקרות האירוע.

מאז הטמנתו ועד למועד האירוע, ובניגוד לדין, כמפורט להלן, לא ביצעה הנאשמת בדיקות המחויבות כמפורט להלן: לא ביצעה בדיקה תקופתית של מכלי הצובר במתקן, אחת ל-15 שנים וכן לא ביצעה בדיקה תקופתית לאבזרי הבטיחות של המכלים, אחת ל-10 שנים.

על מעשים אלה, יוחסו לנאשמת עבירות של אספקת גפ"מ שלא על פי תקנים, צווים, מיפרטים, היתרים, חבויות, רישיונות ותקנות על פי כל דין - לפי תקנה 6 לצו הפיקוח על מצרכים ושירותים (הבטחת ההספקה של גפ"מ), תשמ"ט- 1989 (להלן: צו הפיקוח); עבירה על פי סעיף8א(א) לחוק הגז (בטיחות ורישוי), תשמ"ט-1989 (להלן: חוק הגז); עבירה על פי סעיף 8א(ב) לחוק הגז; ועבירה של תחזוקה, התקנה או הפעלה של מצרך שלא בהתאם לדרישות שנקבעו לגביו בתקן רשמי (ת"י 158) - לפי סעיף 17א(א)(2) לחוק התקנים, תשי"ג- 1953 (להלן: חוק התקנים).

 

תשובת הנאשמת

הנאשמת כפרה בעובדות כתב האישום.

 

פרשת התביעה

עד התביעה מר איאהב אליאס:

3

העד היה חוקר במשרד האנרגיה והגז וטיפל בתיק זה. העד מסר כי היה צובר מוטמן אשר דלף. לצובר יש לעשות, על פי התקן, פעם ב-15 שנים בדיקה כללית, ולכל האביזרים יש לעשות בדיקה אחת ל-10 שנים. מהחקירה שערך עלה, כי לא הוצגו כל הבדיקות. לפי התקן יש לתעד את הבדיקה על גבי טופס. העד מסר כי מר גורדון (סמנכ"ל תפעול הנאשמת), סיפק לו דו"ח אספקות גז, אך מסר לגבי הבדיקות כי המסמכים נעלמו לו, ולא קיימת ראייה שבוצעו הבדיקות. לשאלת בית המשפט, אם ישנו תיעוד לכך שבשלב מסוים עצרה הנאשמת את אספקת הגז לבית העסק, המכונה בפי הצדדים סטופ גז (להלן: "סטופ גז"), השיב העד, כי בשתי החקירות שחקר, לא עלה העניין, אך ניתן לבדוק זאת בדו"ח אספקות הגז. בבדיקה במסמכים של אספקת הגז בחודשים מרץ-מאי 2011, עולה כי בתאריכים 3.4.11, 27.3.11, 20.3.11 היו אספקות גז וכמויות מכובדות של גז. האירוע היה ביוני 2011 מזה ניתן ללמוד, כי בזמן בו היה צריך לבצע את הבדיקה, היא לא בוצעה, לא נשלף הצובר וגם לא היה "סטופ גז". לשאלת בית המשפט, מסר העד כי "סטופ גז" מקבל ביטוי רק ברישומים הפנימיים של החברה והוא אינו יודע אם חייב להיות לכך רישום. לאור דו"ח האספקות, לא נראה שהיה סטופ גז, וגם בחקירות אף אחד לא טען את זה, ומר גורדון שנחקר על ידי העד היה אמור לדעת זאת לדבריו.

 

העד מסר כי בזמן החקירה, לפני חמש שנים, ראה את בדיקת האביזרים, וטען שלא קיבל טופס בדיקת צובר והאביזרים של הצובר, מדובר בבדיקה תקופתית של מתקן הגז בתוך המסעדה. העד מסר כי בתקן הישראלי מס' 158, חלק 4, ישנו טופס 2 לבדיקה, שם מופיעים כל הפרטים שצריכים להיות בטופס בדיקת אביזרים. לשאלת בית המשפט, האם מוצג 8 הוא לא טופס בדיקה של אביזרים, השיב תחילה, לאחר שעיין בתקן, כי הטופס שהוצג (נספח 8 למוצגי התביעה) הוא הטופס של בדיקת האביזרים ומהטופס עולה שבוצעה בדיקת אביזרים. בהמשך חקירתו, אמר שזה טופס בדיקת המתקן בתוך המסעדה (כיריים), אך לא רשום דבר שמצביע על המיכלים ולכן הטופס לא מתייחס לבדיקת אביזריו של הצובר.

 

העד התבקש להסביר לאילו נסיבות מתייחס סעיף 8(א)(א) לחוק הגז, והשיב כי המשמעות של הסעיף היא שלפני אספקת הגז יש לבדוק את המתקן, זאת מעבר לבדיקה הראשונית של ההתקנה ואין לספק גז ללא בדיקה. יש בדיקה ראשונית, אבל גם בכל פעם צריך לבדוק את המתקן לפי התקן, אסור לספק ללא בדיקה. העד הופנה למוצג 8 ונשאל אם לא די בכך כדי להעיד שביצעו את הבדיקה טרם אספקת הגז, העד השיב כי הנאשמת חייבת לבדוק את הצובר כל 10 שנים. בדיקתו מחייבת שליפה של הצובר ובדיקתו הפיזית. הבדיקה שבוצעה טרם אספקת הגז אינה מספיקה.

 

 

העד מר צבי וייסלר:

העד הינו מפקח בטיחות בגז במשרד האנרגיה מזה 35 שנים. בערב האירוע היה בין הראשונים להגיע למקום. העד מסר כי תחקר את עובדי אמישרגז שהיו במקום. הייתה דליפה מהשסתום של אחד הצוברים, אי אפשר היה לעצור את הדליפה, ואז הוחלט לשאוב את הגז מהצובר. תוך כדי כך, הצובר השני התחיל לדלוף, היה כשל בשסתום. הוא ערך דו"ח הפעולה מיום 22.6.11 (ת/21), והיה במקום יחד עם חאלד פראג' אשר היה מי שהמשיך את חקירת האירוע, ואילו הוא היה שם רק בתחילת האירוע. העד מסר כי אינו יכול להתייחס לנושא הבדיקות התקופתיות כי לא בדק זאת.

4

 

העד מר חאלד פארג':

העד הוא מנהל יחידת הפיקוח במנהל הגז ובזמנים הרלוונטיים לכתב האישום, בחודש יוני 2011,

שימש גם כמנהל יחידת הפיקוח. העד פיקח על האירוע מול המשטרה וחברת הגז. כשהגיע לאירוע, חבר לכיבוי אש שהסבירו שהייתה דליפה משסתום של צובר הטמון באדמה, אחד הכבאים שם שליווה את העד הסביר לו כי הכניס חתיכת עץ כדי לעצור את הדליפה שהייתה מהשסתום. העד מסר כי ערך מזכר (ת/16), דו"ח (ת/18), דוח אספקות (ת/19) ודו"ח תפיסה של שני הצוברים (ת/20). לשאלת בית המשפט, מסר כי אם הייתה אספקה של ק"ג אחד של גז במשך תקופה, זה אומר שלא הייתה צריכה וכנראה רכב הגז לא שפך את הגז לתוך הצובר. לגבי הפעלת נוהל "סטופ גז" מסר, כי נוהל זה מופעל כאשר יש בעיה בטיחותית במתקן, אם החברה מגלה שיש בעיה בטיחותית, סוגרים את הגז, מפקקים אותו ואז סותמים את הצריכה עד לתיקון הליקויים. אחרי הווסת, אפשר לשים פקק ברזל, על מנת להפסיק את זרימת הגז. העד אישר שהצוברים צולמו, לגבי מספר הצובר מסר, כי לא רשם אותו, אך סימן אותו ב"פלומבה". לשאלת בית המשפט, מתי מחליפים צובר, השיב כי לאחר 15 שנים, חייבים להחליף צובר, אלא אם כן יש לו הגנה קטודית, או שיש בו ליקוי מהותי. לגבי החלפה לאחר 25 שנה, מדובר בצובר שיש לו הגנה קטודית. למי שאין הגנה כזו, צריך להחליף אותו אחרי 15 שנה.

 

5

אשר לצובר בנדוננו, מסר כי כשהיה במקום לא הייתה לו הגנה קטודית, אם הייתה היה רושם זאת. עוד הוסיף כי הוא לא בדק ולכן לא יכול לשלול שהופעל נוהל סטופ גז, ולכן הוא לא יכול לשלול זאת. לשאלת בית המשפט בנוגע לקיומן של ביקורות, פיקוח במתקנים, מסר העד כי הם עושים ביקורות מקדמיות, כיום הם 4 מפקחים באזור הצפון, בתקופה הרלבנטית לכתב האישום היו שני מפקחים, מכביש טול כרם עד צפון, הגדר הטובה עם לבנון, משתרע המחוז על מופקדים שני המפקחים. בכל המחוז יש לפחות 20 אלף צוברים ולכן הם לא מגיעים לכל מקום. לשאלת בית המשפט, האם ניתן לקבל דוח ביקורת, על ביקורות שנעשו בחצי שנה האחרונה במחוז הצפון השיב בחיוב והבהיר כי ניתן לתת לכל סוכנות את דו"ח הביקורת האחרון. לשאלת בית המשפט, מתי בפעם האחרונה נעשתה ביקורת לצובר שהוטמן במקדונלדס נשוא כתב האישום, כאשר לפי הנתונים, הוא היה מוטמן כ-15 שנה עד לאירוע, השיב שאינו יכול להגיד שהיה במקום הזה לפני האירוע. לשאלת בית המשפט, האם ניתן לבדוק מתי ב-15 שנה האלה היו בדיקות לצובר על ידי המדינה, השיב שאינו יודע, והוא צריך לחזור לכל הבדיקות שנעשו לסוכנות חיפה, ומזה לראות אם הם הגיעו למתקן הספציפי הזה. לשאלת בית המשפט, בדבר מנגנון בחירת המקומות בהם נערכת ביקורת, השיב שהם ניגשים לסוכנות הגז, לוקחים מהם רשימה של כל הצרכנים, העדיפות היא למתקנים תעשייתיים, מסחריים גדולים בעלי חשיבות ציבורית, אך יחד עם זאת הם מגוונים, וגם מגיעים לבתים פרטיים, ולוקחים כתובות אקראיות.

 

לדבריו, אם חברת הגז תעשה את המוטל עליה על פי חוק, אז לא תהיה בעיה. היא צריכה לפקח על המתקן שלה לפני אספקה. מינהל הגז לא מורכב מטכנאים שמורשים להתקין ולבדוק מתקני גז, אלא ממפקחים. אין להם הרשאה לפרק ולבדוק מתקנים. עוד מסר העד, כי כאשר הם מגיעים למתקן, הם בודקים אם יש בדיקה תקנית, אחר כך בודקים וויזואלית האם ישנם ליקויים, לפי מה שרשום להם. לשאלת בית המשפט, המשמעות היא שגם אם היה מגיע למתקן הקונקרטי במקדונלדס ובודק אותו, לא היהי עולה על הליקוי, אלא אם כן, היה שם ריח של גז מדליפה. לשאלה כיצד ניתן לדעת אם לאורך השנים המיכל הוחלף, השיב כי אם הוא מגיע לסוכנות ורואה בדיקה תקנית חדשה, אז הוא שואל אם הוחלף או לא הוחלף. בדרך כלל שמחליפים מיכל, מביאים גם אישור הטמנה של מפקח עבודה אזורי, של משרד העבודה. כל צובר צריך אישור הטמנה של מפקח העבודה האזורי ממשרד העבודה והרווחה. העד מסר, כי אינו יכול לאשר או לשלול שהמיכל הזה לא הוחלף במהלך ה-15 שנים, משום שלא הוא חקר את הענין, על מנת לבדוק זאת יש לפנות לחברת הגז, ולבדוק אם הם החליפו, להם יש תיעוד להחלפה. בנוסף, למיכל יש מספר סידורי ואם הוא הוחלף יהיה מספר סידורי שונה. במקרה זה אין אינדיקציה שהמיכל הוחלף, משום שאת הפלומבות שסימן, סימן בשטח, כדי שיוכל לדעת כשיגיע למתקן בו הם יאוחסנו שמדובר באותם מיכלים. לשאלת בית המשפט, איך אפשר לדעת אם המיכל הוחלף או לא, השיב העד, כי צריך לבדוק באישור ההטמנה, למשרד העבודה יש העתק מההיתר.

 

פרשת ההגנה

מר עומר גורדון:

העד הינו סמנכ"ל תפעול בחברת אמישרגז, כ-4 שנים. לפני כן כיהן בתפקידים אחרים בחברת אמישראגז. בזמנים הרלוונטיים לכתב האישום היה מנהל אגף מבצעים. העד הסביר, כי בחברת אמישראגז, על כל מתקן במערכת יש בדרך כלל מפקח או מהנדס, תלוי בסוג המתקן, שאחראי על המתקן הזה. מי שפיקח על המתקן במקדונלדס היה מהנדס בשם גיא שטוהרמן ז"ל, שנפטר באוקטובר 2011. אשר לנוהל התקנת צובר חדש בחברה, מסר כי כל צובר שצריכים להתקין אותו, מתחיל בתכנון של בעל סמכות מהחברה, אשר קובע איפה הצובר יהיה, בהתאם לתקנים ובהתאם לאפשרויות שמתואמות מול הלקוח. לאחר מכן, החברה מגישה בקשה למשרד הכלכלה/העבודה, אשר מוציא היתר להטמנת הצובר, אם יש בעיות אז הם מבקשים לשנות. אחרי השינויים או כאשר אין בעיות, המשרד מאשר את ההטמנה, ולפי זה מטמינים את הצובר.

 

6

אשר להחלפת צובר, מסר כי אין דרישה לבקש היתר ממשרד הכלכלה, כמובן שהצובר החדש יוטמן באותו מקום של הצובר הקיים. נדרש היתר חדש רק אם משנים מיקום. לחברה יש עשרות אלפי צוברים ברחבי הארץ, התיעוד שלהם נעשה בתיקים והחל משנת 1991 במחשבים. ייתכן מצב בו לא מאתרים את כל החומר והמסמכים, כמו במקרה דנן, בו איתרו רק חלק מהתיקים, וכל פעם הגיעו לחקירה עם המסמכים שנמצאו, עד שהוגש כתב האישום. לדבריו, במוצג מס' 3, ניתן לראות טופס הפעלה טכנית של מתקנים, הטופס הזה מולא לצורך אישור טכני ואישור תקינות של המתקן, לפני שמפעילים את המתקן. הטופס שייך למתקן הנדון, מולא ב-16.2.96. משמעות הדבר, לשיטתו, היא שבסמיכות לתאריך הזה, המתקן הופעל. האישור הזה מאשר שבכתובת של שדרות הנשיא 119 הותקנו שני צוברים, ויש גם שרטוט שמאשר את מיקום התקנתם וגם שיוך לפיו הצוברים האלה סיפקו גז למקדונלדס. מוצג מס' 4, זהו דוח מחשב שהופק ונמסר למשרד התשתיות, במסגרת הבקשות שלהם במהלך הבדיקות והחקירה שהם ביצעו בעקבות המקרה שקרה. לדבריו, מהדוח עולים שני דברים עיקריים: האחד, שחלה פה טעות בהקשה של הנתון של התאריך הפעלה של המתקן, כאשר במוצג 3 תאריך ההפעלה היו 16.2.96, ופה משום מה אותה פקידה שהקישה את זה הקישה 3.9.95, זה הנתון הראשון, זה מופיע למעלה בצד שמאל. הדבר השני, הוא שלמעשה החל מסוף מרץ 2011, הפסיקו לספק גז למתקן הזה. כאשר אין אספקות גז, מסיבה כמו נוהל סטופ גז, זה עדיין לא אומר שמאגר הגז באותו שלב, ריק לגמרי. ניתן לראות שהאספקה האחרונה בוצעה ב-21.3.11, וזו הייתה אספקה של 236 קילוגרם, ובהמשך במוצג 16, שם יש את המשך דוח האספקות, ניתן לראות בוודאות שכשהמערכת הזו פעלה, והייתה צריכה שוטפת של גז. האספקות השוטפות היו אספקות סביב ה- 200 ק"ג. הרישום המעיד על אספקה של ק"ג לא מעידה על אספקה, אין אספקה בכמות כזאת. אי אפשר לספק קילוגרם גז לצובר, מה שכתוב 1 או 30 זה למעשה פעולות רישומיות, לצורך סגירת התעודות. במוצג 5, ניתן לראות תעודה לביצוע עבודה, זה נקרא הוראת ביצוע עבודה, שיצאה על הכתובת הזאת, למתקן הגז הזה. הוראת ביצוע עבודה הזו היא מיולי 2003, ובתעודה הזאתי מצוין בדיקה תקנית לכל מערכת הגז. בשנים האלה, בדיקה תקנית כללה גם הנושא של החלפת צוברים, בדיקה של המערכת, זה נחשב במושגים שהיו באמישראגז באותה תקופה לבדיקת תקינות או לבדיקה תקנית במערכת. מכיוון שלא מצאו את כל הניירת שקשורה לתעודה הזו, לא ברור אם התאריך הזה כלל גם את החלפת הצובר או לא. במוצג 6 ניתן לראות תיעוד של חלק מהדברים במערכת הממוחשבת, כך למשל, מסר העד, בשנת 2004 הייתה בדיקת תקן למערכת, בבדיקה הזו בוצעו מספר דברים, מספר עבודות תחזוקה של המערכת בשוטף ובנוסף לזה עשו עוד פעם בדיקת תקן. במוצג 7 ניתן לראות שיש תיעוד נוסף, שב-2005 בוצעה בדיקה לאישור תקינות המערכת, וגם כתוב במפורש שהבדיקה היא תקינה ותקנית. דברים אלה מעידים הן על עבודות התחזוקה, והן על התקינות של המערכת לאורך השנים, בממוצע עד מוצג מס' 8, ניתן לראות שבשנת 2008, שוב פעם יש בדיקה של המערכת, בדיקה יזומה, שהחברה יזמה אותה, לא הצרכן יזם אותה, והמערכת היא מערכת תקינה, יש ממצאים אותנטיים מאותה בדיקה ומאותו תאריך.

 

במוצג מס' 9, הוא טופס בדיקה תקופתית, שמציג שהמערכת נבדקה על כל הסעיפים, יש טופס שמצאנו אותו, הוא מראה שב-2008 בוצעה בדיקה מלאה לכל מערכת הגז. במוצג מספר 10 ניתן לראות שבוצעו החלפת אביזרים, ב-2009 כתוב במפורש שבוצעה החלפת מצוף ושעון אחוזים, ניתן לראות במפורש שהצובר ומערכת הגז טופלו באופן שוטף בכל מה שהיה צריך. ממוצג מס' 11, עולה שטכנאי רמה 2, שזה הרמה הכי גבוהה בתחום הטכנאות, בדק את מערכת הגז כבר ב- 2009, ונתן אישור שהמתקן נבדק בהתאם לתקן ישראלי 158, ונמצא תקין לשימוש. במוצג 12, ניתן לראות פעם נוספת טופס מלא שבוצע על ידי טכנאי רמה 2, בהתאם לדרישות התקן. גם בטופס הזה רואים שהמערכת נבדקה וכל המערכת נמצאה תקינה, ולא התגלו בה שום הערות, או שום בעיות. במוצג 13 רואים שעל סמך הבדיקות האלה, החברה הוציאה לצרכן שהיה מחובר במקדונלדס למערכת הזו אישור תקינות, כנראה שהוא היה צריך זאת לטובת הביטוח ועל סמך האישורים שהיו לנו במערכת, הוצאנו לו אישור תקינות. במוצג 14 הצובר היה מתוכנן להחלפה, ולמעשה, החברה פנתה לחברת מקדונלדס כבר ביום 1.1.11 וביקשה לבצע את ההחלפה של הצובר. חברת מקדונלדס ביקשה לעכב את ההחלפה במעט, מכיוון שהם נכנסים לשיפוץ כללי והם ביקשו שההחלפה תעשה במהלך השיפוצים.

 

במוצג מס' 15 ניתן לראות שבחודש מאי 2011, לפני האירוע, יצאה כבר הוראת ביצוע נוספת (כאשר הייתה תעודה פתוחה מ-1.11.10) בנוסף, הפנה העד להודעות דוא"ל עם חברת מקדונלדס שמדברות על תהליך החלפת הצובר. מוצג 16 מעיד על האספקות ועל כך שהמערכת הייתה בסטופ גז בגלל השיפוץ. לסיכום, מסר העד, כי מכל המוצגים ניתן להבין כי אין לדעת בוודאות אם הצובר לא הוחלף במרוצת השנים, וכי הוא תוכנן להחלפה, והיה מוחלף במועד הנדרש, ואף אם הייתה חריגה של חודש, ביחס לכך, שמדובר על צובר שיכול להיות באדמה במשך 15 שנה לפי התקנים, תקופה כזו היא זניחה ולא משמעותית.

 

7

העד ביקש להדגיש, כי מדובר על אירוע של דליפה ממערכת הגז, משסתום הפריקה של הצובר, שתפקידו הוא לפרוק במצבים מסוימים גז מהצובר. החברה לא יודעת מדוע הצובר פרק. המפקחים של משרד התשתיות לקחו את שסתומי הפריקה של הצוברים לבדיקה, ולא הוצגו להם תוצאות הבדיקות, ואף לא כתוב על כך דבר בכתב האישום. בחקירתו הנגדית, העד מסר כי אינו זוכר או יודע אם נעשה תחקיר לאחר האירוע. העד אישר שראה את המיכלים לאחר שפורקו. העד הבהיר כי תאריך ההפעלה זהו תאריך בסיום הבנייה של מערכת הגז, בו מתייצב טכנאי להפעיל את המערכת. כאשר מחליפים צובר, זה למעשה שינוי מהותי במערכת הגז, וכאשר מחליפים או עושים שינוי מהותי במערכת הגז, זוהי מבחינת החברה הפעלה מחדש של המערכת, כלומר, אחרי שהוציאו את שני הצוברים ושמו צובר חדש, היה נדרש לתת אישור הפעלה מחדש, ולכן, ה-11.7.11, שהוא תאריך ההטמנה, הוא גם תאריך ההפעלה. בפועל, הצובר החדש הוטמן ביום האירוע, באותו הלילה, והתאריך 11.7.11 זהו תאריך אישור ההפעלה, אך אין בידו אישור ההפעלה כרגע. הצוברים כאמור אינם בשימוש משנת 2011 ולכן אין חובה לשמור ניירת של צוברים שאינם בשימוש.

 

כאשר הופנה העד לתקן אשר מחייב לשמור תיק שבו כל הנתונים לגבי הטיפולים שנעשו במתקן גז או במיכלים (סעיף ג - 1.2 בתקן 158, חלק 4), השיב כי בזמן שזומן לחקירה לא ביקשו ממנו את הטופס של בדיקת הצובר, ומכל מקום הטופס לא נמצא וחשבו שהוא אבד. לשאלה מדוע בוצע סטופ גז, השיב כי בגלל שמועד החלפת הצובר הגיע למקום. העד מסר, כי לכל מתקן כזה וכל תהליך כזה, פיקוח מטעם מפקח או מהנדס שאחראי על המתקן. ייתכן שהמהנדס שהיה אחראי על המתקן הזה, ידע שתאריך ההפעלה הוא פברואר 1996, בהתאם למסמך, ולכן זה אומר שצריכים להחליף את הצובר ב-2011. מכל מקום, מסר העד כי ייתכן והצובר הוחלף גם קודם לכן, ולכן המהנדס קבע תאריך אחר להחלפת הצובר. העד מסר, כי לא נמצא כל תיעוד להחלפת הצובר, אלא רק תעודות המלמדות כי ייתכן והוחלף.

 

בהמשך החקירה הנגדית, מסר העד כי התקן מחייב את בדיקת הצובר ולא החלפתו, ואישר כי יש להוציא את הצובר לצורך הבדיקה. אשר לסטופ גז, הבהיר שלא תמיד זה נעשה על ידי שימת פקק על הצובר, לפעמים זאת הוראה שלא לספק גז. הפסקת האספקה נעשתה בתיאום עם מקדונלדס, כאשר נכנסו לתקופת שיפוצים. בחקירה החוזרת, שב והבהיר כי ניתן היה להוכיח כי צובר לא הוחלף על ידי בדיקה של המספר הסידורי.

 

 

דיון והכרעה

בראשית הכרעת הדין, יצוין כי במהלך שמיעת הראיות, חזרה בה המאשימה מהעבירה המיוחסת לנאשמת בגין אי ביצוע בדיקה תקופתית לאביזרי הבטיחות של מיכלי הגז, ובצדק שעה שמחומר הראיות עלה כי בדיקות כאלה בוצעו, על כן אני מזכה את הנאשמת מעבירה זו.

 

לפיכך, נותר לדון אך ורק בשאלת ביצוע בדיקה תקופתית של מיכלי הצובר והעבירות הנובעות מכך.

 

8

לנאשמת מיוחסות עבירות כמפורט בכתב האישום בשל אי ביצוע בדיקות תקופתיות של מכלי צובר במתקן גז השייך לבית העסק - מסעדת מקדונלדס, אחת ל- 15 שנים בניגוד לדין והתקנות, כאשר כל אותו הזמן מיוחס לנאשמת כי היא סיפקה גפ"מ למתקן באופן סדיר בתדירות של אחת לשבוע. הרקע לאירועים המיוחסים לנאשמת בכתב האישום הוא אירוע דליפת גז באותו מתקן המשויך למסעדת מקדונלדס.

 

 

המסגרת הנורמטיבית:

המסגרת הנורמטיבית של העבירות המיוחסות לנאשמת, מקורה במספר חיקוקים שונים, עליהם נעמוד להלן.

 

סעיף 17א (א)2 לחוק התקנים, תשי"ג - 1953, קובע כדלקמן:

 

"העושה אחד מאלה, דינו - מאסר שנה או קנס כאמור בסעיף 61(א)(4) בחוק העונשין, התשל"ז-1977 (להלן - חוק העונשין) -

(1)            [...]

(2)            מתחזק, מתקין או מפעיל מצרך שלא בהתאם להוראות או לדרישות שנקבעו לגביו בתקן הרשמי, למעט דרישות בדבר סימון המצרך הקבועות בתקן רשמי, בניגוד להוראת סעיף 9(א1);"

 

 

סעיף ג' - 4.2. לתקן ישראלי 158 (חלק 4 - מתקנים לגזים פחמימנים מעובדים (גפ"מ)), קובע כדלקמן:

 

"בודקים את כל המיכלים לפחות אחת ל-15 שנים, בכפוף לפרק ג-2 לעיל וכמפורט להלן. הבדיקה תתועד בטופס כדוגמת טופס מס' 2 בפרק ג-5".

 

9

באשר לביצוע עבירת אספקת גפ"מ שלא על פי תקנים, צווים ומיפרטים, קובעת תקנה 6 לצו הפיקוח על מצרכים ושירותים ים (הבטחת ההספקה של גפ"מ), תשמ"ט- 1989 כדלקמן:

 

"ספק גז העוסק בגפ"מ חייב למלא אחר תקנים, צווים, מיפרטים, היתרים, חבויות, רשיונות ותקנות על פי כל דין"

 

את ההוראה האמורה יש לקרוא בשילוב עם הוראות סעיף 8א

(א)+(ב) לחוק הגז (בטיחות ורישוי), תשמ"ט-1989:

 

"(א) ספק גז יבדוק מיתקן גז של צרכן גז ומיתקן גז המשמש צרכן גז ויוודא את תקינותם, טרם הספקת הגז לצרכן

(ב) החל במועד הספקת גז בידי ספק גז, אחראי הספק לתקינות מיתקן הגז של צרכן גז שהוא מספק לו גז ושל מיתקן הגז המשמש את אותו צרכן"

 

מהוראות הדין לענייננו.

הנאשמת אינה חולקת על היותה ספקית הגז לבית העסק "מקדונלדס" נשוא כתב האישום. בחקירתו של מר עומר גורדון, סמנכ"ל תפעול של הנאשמת, הוא אישר זאת. כמו כן, הוגש אישור מאת משרד העבודה והרווחה, מיום 23.8.94 ובו ניתן לנאשמת אישור להתקנת שני צוברי גפ"מ תת קרקעיים בנפח של 120 גלון כל אחד (נ/2), וכן ראו מסמכים שונים המעידים על כך שהנאשמת היא זאת שהפעילה את מתקן הגז וסיפקה גז למתקן (נ/3 ו- נ/4).

לפיכך, אני קובע שהנאשמת הייתה ספקית הגז של בית העסק "מקדונלדס" במועדים הרלוונטיים לכתב האישום.

אשר למועד ההתקנה הראשוני של מתקן הגז רלוונטי לצורך מניין התקופה והמועדים בהם היה על הנאשמת לבצע בדיקות תקופתיות למתקן הגז.

לטענת המאשימה, מועד ההתקנה הינו בתאריך 3.9.95 ומפנה למוצגי ההגנה נ/4, נ/9, נ/12 ו-נ/14, בהם צוין התאריך הנ"ל כתאריך ההפעלה או ההתקנה או הרישום של מתקן הגז.

10

מנגד, טוענת ההגנה, כי מועד ההתקנה של מתקן הגז הוא בתאריך 16.2.96 וכי עדות לכך הינה במסמך המקורי שהגישה (נ/2) ובו צוין תאריך זה כתאריך ההתקנה, כאשר לטענתה המאשימה מתבססת על הרישום הממוחשב והשגוי שנעשה בדיעבד.

עיון בנספחים שהגישה הנאשמת, מעלה, כי מכל המסמכים אותם צירפה ובהם צוין תאריך ההתקנה, עולה כי תאריך ההתקנה חל ביום 3.9.15 ולא 16.2.96 כפי שטוענת ההגנה. הדבר מתיישב אף עם מועד האישור שניתן לנאשמת להתקנת הצוברים על ידי משרד העבודה והרווחה (נ/2), שהינו מיום 23.8.94. ולא מסתבר שהנאשמת תחכה במשך שנה וחצי עד להתקנת הצוברים, לעומת תקופה של כשבועיים בין התאריכים המקובלים הנ"ל, המתיישבת עם ההיגיון והשכל הישר. שכן, הדעת נותנת שספק גז אשר מקבל אישור להתקנת צובר גז לבית עסק, במיוחד לבית עסק לממכר מזון מהיר, שיתקין ויפעיל את הצובר בהקדם האפשרי, תוך מס' ימים, לצורך הסדרת הפעילות של העסק, ואין זה מתקבל על הדעת שהוא המתין שנה וחצי לביצוע ההתקנה, כגרסת הנאשמת.

מעבר לכך, מועד ההתקנה במסמך שהגישה ההגנה, והיה ברשות הנאשמת, נחזה כמתוקן ידנית. השנה שנרשמה במסמך תוקנה משנת - 95 לשנת - 96, וזאת ללא שסופקו הערות, או מזכרים כלשהם, אודות פשר התיקון. תיקון זה למעלה מתמוה בעיני ואינני מקבל אותו כאותנטי. בנוסף, בעדותו של מר גורדון עלה כי הנאשמת עברה לשימוש בריכוז נתונים ממוחשב כבר בשנת 1991 (עמ' 22 לפרוט', בש' 18-19) ועל כן לא ברורה הטענה לפיה הנתונים הוזנו למחשבי החברה בדיעבד, כאשר מדובר בפעולה שנערכה לטענת ההגנה בשנת 1996.

לאור האמור, אני קובע כי מועד ההתקנה של מתקן הגז היה ביום 3.9.15.

טוענת המאשימה כי ממועד ההתקנה - 3.9.15 היה על הנאשמת לבצע בדיקות תקופתיות, וכן על פי תקן ישראלי 158 כאמור, היה עליה לבצע בדיקה מקיפה למיכלים, בהתאם לטופס המתאים בת"י 158, לפחות אחת ל- 15 שנה, היינו, על הנאשמת לבדוק את המיכלים, לפחות פעם אחת, עד למועד 2.9.2010.

לפיכך, יש לדון בשאלה האם ערכה הנאשמת בדיקה תקופתית מקיפה בחלוף 15 שנים להתקנת המיכלים?

 

11

מחומר הראיות עולה, כי לאורך השנים, בוצעו בדיקות תקופתיות שונות. הנאשמת טוענת, כי במהלך אותן בדיקות, בוצעו גם בדיקות מקיפות תקופתיות למיכלים, ובכל אותם מקרים קיימת אפשרות, אם כי לא חד משמעית, שהמיכלים הוחלפו. יובהר כבר עתה, כי הדין אינו מחייב את הנאשמת בהחלפת המיכלים, אלא בעריכת בדיקה, אשר אף לגישת הנאשמת, כוללת הוצאת המיכלים מחוץ לאדמה (עמ' 25 לפרוט', בש' 27). מכאן עולה השאלה, האם במסגרת עריכת הבדיקות התקופתיות שהוגשו, אכן מילאה הנאשמת את חובתה בעריכת בדיקה גדולה ומקיפה כנדרש אחת ל-15 שנים, אם לאו.

 

הנאשמת הגישה בדיקות תקופתיות רבות שנערכו על ידה. בעדותו, מסר סמנכ"ל תפעול החברה, מר גורדון, כי בכל אותן בדיקות שנערכו קיימת אפשרות שהמיכל הוחלף. במסמכי הבדיקות שהגישה הנאשמת לבית המשפט, לא צוין האם המיכל הוחלף אם לאו, אלא צוין באופן כללי כי כל מערכת ההתקן נבדקה ונמצאה תקינה על פי הנדרש בת"י 158. כך למשל, בנ/5, מופיעה הוראת ביצוע מיום 3.7.2003 ובו נכתב כי, בין היתר, נעשתה בדיקה תקנית לכל מערכת הגז, ללא פירוט נוסף של הבדיקות שבוצעו; בנ/8 פלט הזמנת שירות, צוין כי ביום 9.11.08 נעשתה בדיקה יזומה במתקן, ללא פירוט נוסף של הבדיקות שבוצעו; נ/9 הינו דו"ח בדיקה תקופתית של מתקן גפ"מ פרטי עם הספקה ממאגר נפרד של הלקוח (טופס ד-2, ת"י 158, חלק 4, 2004) מיום 27.7.10; נ/11 הינו אישור מיום 20.7.09 מטעם הנאשם כי המתקן נבדק בהתאם לת"י 158 ונמצא תקין לשימוש, ללא פירוט נוסף של הבדיקות שבוצעו; נ/12 הינו דו"ח בדיקה תקופתית של מתקן גפ"מ פרטי עם הספקה ממאגר משותף (טופס ד-4, ת"י 158, חלק 4, 2004); נ/13 הינו אישור תקינות מתקן גפ"מ מאת חברת ישראגז מיום 31.8.2010 המאשר, כי בתאריך 9.11.2008 בוצעה בדיקה תקופתית לרבות בדיקת אטימות וכי תוקף הבדיקה לחמש שנים. כמו כן, הוא מאשר כי בתאריך 27.7.2010 בדק טכנאי גפ"מ מוסמך את מתקן הגז בדיקה חזותית וכי בעת ביצוע הבדיקה המתקן נמצא מתאים לדרישות ת"י 158.

 

מכאן שבוצעו בדיקות אך האם בדיקות אלו עונות על דרישת התקן הישראלי מס' 158 לבדיקה תקופתית ?

 

סעיף ג-4.2 לתקן, המפרט את הצורך בביצוע בדיקה תקופתית אחת ל-15 שנים, מפנה את מבצע הבדיקה לתיעוד הבדיקה בטופס "כדוגמת טופס מס' 2 בפרק ג-5". עיון בטופס הבדיקה מעלה, כי על הבדיקה לכלול את כל נתוני המיכל, ביניהם, היצרן, שנת הייצור, מספר המיכל, קוטר המיכל וכיו"ב; פרטים על מועד ומקום הבדיקה; בדיקה חזותית; מדידות עובי הדופן; בדיקה בלחץ הידרוסטטי; בדיקה לא הורסת; וכן אישור סופי של הבודק אשר מאשר את השימוש במיכל לתקופת שירות נוספת; בדיקת צבע; בדיקת אביזרים; בדיקת אטימות וכן אישור סופי של המבקר אשר מאשר את השימוש במיכל, הכל כמצוין בטופס הסטוטורי האמור. טיבה של בדיקה זו והיקפה, מתיישבים עם הצורך בהוצאת המיכלים לשם ביצוע הבדיקות והמדידות הדרושות, כפי שהסכים לכך גם סמנכ"ל התפעול של הנאשמת, כאמור.

 

12

בנוסף, מסעיף ג- 4.4 עולה, כי במקרה בו מיכל נבדק ואושר להטמנה חוזרת - "ייקבע על ידי בודק מרווח זמן להטמנה חוזרת". אין חולק, כי הנוהל במקרה כזה יהיה, רישומו של מועד הפעלה חדש, כך גם אישר מר גורדון בעדותו:

 

"ש. ...אם הוצאנו את המיכלים אנחנו מטמינים אותם מחדש, אנחנו כבר רושמים תהליך הפעלה חדש במתקן הזה. נכון?

ת. כן זה הנוהל

ש. ויותר מזה, אם הוצאנו מכלים והכנסנו אותם, צריך גם אישור הפעלה מחדש ולא עדכון של תאריך ההפעלה. נכון? (עמ' 34 לפרוט', בש' 2-6)

ת. נכון"

 

בנוסף, גם בעדותו של מר אליאס, חוקר והמטפל בתיק מטעם משרד האנרגיה והגז, התייחס העד לבדיקה הנדרשת אחת ל-15 שנים ולטופס הבדיקה נ/8, וכך מסר בעדותו:

 

"ש. אני מפנה אותך למוצג 8, לא די בכך כדי להעיד שביצעו את הבדיקה טרם אספקת הגז...?

ת. לפי התקן...בדיקת המיכל הזה מחייבת שליפה של הצובר ובדיקתו. אז בטח שזה לא מספיק.

ש. אנחנו מדברים על בדיקת המיכל טרם אספקת הגז.

ת. הטופס הזה לא עונה על הדרישה. שאלת אותי אם זה מספק לבדיקת הצובר, אני אומר לך לא." (עמ' 7-8 לפרוט', בש' 31-32, 1-4).

 

מסקנת בית המשפט מהאמור היא שלא בוצעה בדיקה כפי שמחייב החוק.

 

13

לא מצאתי מקום לקבל את טענת ההגנה, כי אותה בדיקה תקופתית יכולה הייתה להתבצע בכל אחד מהבדיקות שפורטו לעיל והוצגו על ידי הנאשמת. לו אכן היתה מתבצעת בדיקה כזאת, היה חייב הדבר לקבל ביטוי ולהשתקף בתאריכי הטמנה והפעלה מעודכנים, עקב אותה בדיקה, כנדרש על פי התקן והנוהל, ואילו תאריך ההפעלה לא שונה, ונותר - 3.9.95. כאשר נשאל מר גורדון אודות כך, לא הכחיש כי לא קיים אישור הפעלה חדש ועדכון של תאריך ההפעלה ואמר "...התאריך אכן לא שונה ועל זה אין ויכוח..." (עמ' 34 לפרוט' בש' 7-9). בהמשך הוסיף: "הצגנו שבמחשב מתועד במספר מקומות שנעשו בדיקות, ואישורי תקינות, שזה בהחלט יכול להיות שאחד מהם זה אישור הפעלה למקרה שהצובר הוחלף" (עמ' 34 לפרוט' בש' 9-11).

 

קשה לקבל את דברי מר גורדון, שכן, ת"י 158 מציין באופן מפורש איזו בדיקה צריכה להיעשות, באיזה מועד, מה עליה לכלול. לו אכן הייתה מתבצעת בדיקה כנדרש, היה בידי המבקשת הטופס הרלוונטי לבדיקה, (כפי שהיא מחויבת לשמור בהתאם לסעיף ג -1.2 לת"י 158 - "לכל מיכל יהיה טופס רישום של נתונים הקשורים בו והטיפולים שנעשו בו"), או למצער, היתה הבדיקה מעודכנת ומשתקפת בטפסים מאוחרים יותר לבדיקה, כמו שינוי תאריך ההפעלה ביתר הבדיקות שבוצעו, והתייחסות ספציפית למועד ההטמנה החדש.

 

אשר לצורך בשמירת העתקי טפסים לגבי כל מיכל, בהתאם לסיפת סעיף ג- 1.2 - התקשתי לקבל את טענתה הגנה, לפיה מחובתה לשמור העתקים של הטפסים, רק במשך כל זמן הימצאות המיכל בשירות על ידי בעלים ומשתמשים, ועל כן אינה אחראית על המצאתם מעבר למועד אירוע הדליפה. טעם הדבר הוא בכך שבליל האירוע, נתפסו אותם מיכלים והועברו למחסני הנאשמת, וצוין מפורשות, כי הצוברים יישארו במחסניה ויישמרו "עד להחלטת האגף (אגף פיקוח ובטיחות של משרד התשתיות הלאומיות- ש.ב.) בעניינו" (ראו דו"ח תפיסה, ת/20). הנאשמת הייתה מעורבת בכל ההליך החקירתי והמיכלים היו מאוחסנים כל אותו זמן במחסניה ולכן היא לא יכולה להישמע בטענה שהעלתה.

 

בנוסף, תמוה בעיני כיצד חודשים ספורים בלבד לאחר אירוע דליפת הגז, שהינו אירוע חריג הנושא אופי מובהק של סיכון שלום הציבור, לא מצאה הנאשמת טעם בשמירת המסמכים, על אף הדרישה המפורשת לשמור את המיכלים, וההודעה כי תתקבל החלטת משרד התשתיות בעניינם, ועל אף שנדרשה להמציא את אותם המסמכים זמן קצר לאחר מכן (בחודש ינואר 2012, ראו בקשת השלמת מסמכים מיום 9.1.12, ת/10) והיא משום מה, מטעמים השמורים עימה, טוענת שלא מצאה טעם בשמירתם.

 

לאור האמור, אני קובע כי הנאשמת לא ביצעה את הבדיקה הנדרשת בהתאם לת"י 158 למיכלי הגז.

 

מכאן לשאלה נוספת ואחרונה, והיא, האם המשיכה הנאשמת לספק גז למתקן הגז לאחר חלוף 15 שנים, ללא שבוצעה בדיקה תקופתית נדרשת?

 

14

15

לאחר שנקבע כי מועד ההטמנה והפעלת המיכל היה ביום 3.9.1995, וכי לא בוצעה בדיקה תקופתית והטמנה נוספת בחלוף 15 שנים. על הנאשמת חל איסור לספק גז לאותו מתקן מעבר לתאריך 3.9.2010. מעיון בדו"חות האספקה שהגישה הנאשמת - נ/4 עולה, כי חרף האמור, הנאשמת המשיכה לספק גז למתקן, עד ליום 3.4.11, ובמהלך תקופה זו סופקו 20 אספקות של גפ"מ, בהיקף של 3,384 ק"ג.

 

לפיכך ועל בסיס נתוני האספקה כאמור, הנני קובע, כי הנאשמת המשיכה לספק גז למתקן על אף האיסור הקבוע בסעיפים 8א לחוק הגז וסעיף 6 לחוק הפיקוח.

 

סוף דבר:

לאור כל האמור, הנני מזכה את הנאשמת מעבירת אי ביצוע בדיקה תקופתית לאביזרי בטיחות למיכלי הגז ומרשיע אותה ביתר העבירות המיוחסות לה בכתב האישום.

 

ניתנה היום, כ"א אייר תשע"ח, 06 מאי 2018, במעמד הצדדים