"לא מצאתי מקום להתערבות... מקום שהוכח כי המשיבה אכן נפלה בעבודתה, ובחדר המיון היא התלוננה על כאבי ראש, צוואר, ואירועים חוזרים של טשטוש ראיה בעין שמאל. גם אם אין במסמכים הרפואיים אבחנה של 'צליפת שוט', הרי שבהחלטת בית הדין האזורי על מינוי המומחה מיום 22.3.12 מצוין אופי הנפילה כפי שהוכח, ומוזכר כי המשיבה טוענת כי יתכן שתוך הנפילה נזרק ראשה בתנועה של צליפת שוט, והדבר אינו מצוין כעובדה.

כן יודגש כי חוות דעת המומחה תינתן גם על פי המסמכים הרפואיים כפי שיוצגו בפניו, ובכל מקרה ברי כי אין מדובר בסוף פסוק בתובענה, ובפני ב"כ המוסד לביטוח לאומי פתוחה האפשרות לבקש להפנות למומחה שאלות הבהרה ככל שיידרש, או לערער בסופו של ההליך. בשלב זה, לא שוכנעתי כי קיימת הצדקה להתערבות של ערכאת הערעור בהחלטת בית הדין האזורי." (בר"ע 2229-04-12; החלטה מיום 15.4.12; כב' השופטת וירט ליבנה; הדגשה שלי - י.א.ש).

4. המסכת העובדתית פורטה בהחלטת ביניים מיום 22.3.12 ועל פיה -

א. התובעת ילידת 1971.

ב. ביום 2.5.10 החליקה התובעת לאחור כשבידיה סחורה, התובעת ניסתה לבלום את נפילתה בעזרת ידה הימנית ונחבלה ביד ובגב.

ג. לטענת התובעת, יתכן ותוך כדי הנפילה נזרק ראשה בתנועה של "צליפת שוט".

ד. התובעת לא חשה בטוב בסמוך לאחר הנפילה ובמשך מס' ימים הלך והתדרדר מצבה עד כי ביום 8.5.10 פונתה לביה"ח שם אובחנה כסובלת מדיסקציה, היא אושפזה ל-8 ימים ובהמשך קיבלה טיפול תרופתי.

ה. מצבה של התובעת הוא כמפורט במסמכים הרפואיים.

5. כמומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין מונה ד"ר יונתן גרינפלד (להלן - "המומחה") והוא נתבקש להשיב על השאלות המקובלות באשר לקיומו או העדרו של קשר סיבתי רפואי בין האירוע לבין מצבה הרפואי של התובעת בראשה. כך נשאל והשיב המומחה בחוות דעתו -

"ש. מה היא המחלה ממנה סובלת התובעת בראשה?

ת. כפי שנקבע במכתב השחרור מן האשפוז במחלקה הנויורולוגית בבי"ח סורוקה, התובעת סבלה מ-Dissection of Left lnternal Carotid Arteryשאובחנה ב-16.5.10 על רקע זה סבלה מאירועים חוזרים של ליקוי בראייה בעין שמאל המוכרים כ-Amaurosis Fugaxבחוות הדעת של ד"ר פרי מתואר גם ליקוי תחושתי בפלג הגוף הימני, כולל פנים, אך בהעדר תיעוד נוסף או סימוכין בבדיקות עזר איני דן בליקוי התחושתי.

ש. האם קיים קשר סיבתי-רפואי בין הנפילה ביום 2.5.10 לבין מחלותיה הנ"ל?

ת. קיים קשר סיבתי רפואי ברור בין נפילה כמו זאת המתוארת ביום 2.5.10 והתרחשות של דיסקציה בעורק הקרוטיס על התסמינים הנלווים.

ש. האם הייתה כאן פגיעה INJURY?

ת. בהסתמך על התיאור של העדה ופניותיה של הגברת עידאן התשובה היא חיובית - כן הייתה פגיעה כזאת.

ש. האם הפגיעה גרמה נזק?

ת. בהסתמך על התיאור של העדה, פניותיה של הגברת עידאן והמהלך הרפואי בהמשך, התשובה היא חיובית - הפגיעה גרמה לנזק.

ש. האם גרמה פגיעה זו להופעת המחלה ממנה סובלת התובעת?

ת. כן. ההסבר הסביר ביותר להתרחשות של דיסקציה של עורק הקרוטיס הפנימי אצל אישה בת 38 פחות משבוע לאחר נפילה עם חבלת ראש הוא החבלה עצמה. העדר של גורמים או אירועים נוספים היכולים לעורר תהליך דיסקציה זה אף מחזקים טענה זאת. הופעה של Amaurosis Fugaxבאותו הצד של הנגע בכלי הדם היא ביטוי טיפוסי לדיסקציה בעורק הקרוטיס הפנימי. מאידך, תופעה זאת של Amaurosis Fugaxנדירה בהקשרים אחרים, ובפרט אצל אישה צעירה ללא ריבוי גורמי סיכון וואסקולאריים.

ש. האם יכולה תנוחת 'צליפת שוט' לגרום למצבה של התובעת?

ת. פגיעה במנגנון 'צליפת שוט' יכולה לגרום למצבה של התובעת.

ש. האם סמיכות הזמנים שבין הנפילה לבין התדרדרות מצב התובעת יש בה כדי לתמוך או כדי לשלול קיומו של קשר סיבתי בין אירוע הנפילה לאירוע המוחי?

ת. סמיכות הזמנים בין הנפילה והתדרדרות מצב התובעת יש בה כדי לתמוך בקיומו של קשר בין אירוע הנפילה לתסמינים הנוירולוגיים שתוארו זמן קצר לאחר מכן.

ש. במידה שהמצב הקיים נגרם גם בגין תהליך תחלואתי וגם בגין פגיעה כאמור, האם ניתן לאמר, כי השפעת הנפילה על הליקוי הינה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים (כגון: מצב בריאות בסיסי, גיל וכו')?

ת. אין כל רמז למצב תחלואתי מעבר לנפילה, אשר יכול להוות גורם להסתמנות הדיסקציה.

לסיכום:

קיים קשר ברור בין חבלת ראש במנגנון המשוער והתפתחות של דיסקציית עורק תידמה (קרטוס) על הנזקים הנלווים לתהליך זה.

הדיון במקרה הנדון קם ונופל על עצם ההתרחשות של הנפילה והפגיעה הנלווית. בירור היסטוריה של נסיבות חבלה הוא אחד המרכיבים של עבודת רופא. הניסיון מלמד כי תקלות בהקשר זה שכיחות וראוי להתייחס למספר שיקולים לפי קביעת עמדה בנוגע למה שהתרחש ומה לא. בחרתי לציין את הנקודות הבאות:

1. גם חבלה קלה יחסית יכולה לגרום לדיסקציה של עורק הקרוטיס. משמע הדבר שבמקרה הנדון, בהחלט ייתכן כי הגב' עידאן חוותה נפילה עם חבלה כלשהי ללא נזק קשה כדוגמת דימום בולט או כאבים עזים ומתמשכים, אשר היו צפויים לעורר תשומת לב או רושם רב. במצב כזה, דעתה הייתה יכולה להיות מוסחת על ידי עניינים אחרים אשר דחקו את ארוע הנפילה ממוקד תשומת ליבה. מדובר על עניינים אחרים כדוגמת הרגשתה הרעה המשנית למחלת החום שממנה סבלה באותה עת, וקשיים אחרים שייתכן שהתקיימו במקביל כדוגמת צורך לשמור על מקום עבודה, קשיי פרנסה וניהול משק בית וכיוצא בזה.

2. התנאים שבהם מתנהלת הרפואה הציבורית בישראל בימינו מצמצמים את התקשורת בין מטופלים לרופאים למינימום ההכרחית באוירה של דחק וצורך לחסוך בזמן ובדיבורים. במצב כזה בהחלט ייתכן כי הגב' עידאן פסחה על תלונות אודות נפילה חולפת עם חבלה ללא שארית של כאבים בלתי נסבלים, ובחרה להתמקד בטיפול במחלה אשר מלכתחילה היווה עילה לפגישה עם רופא. מנסיוני בעבודה כרופא, קורה תדיר שמטופלים אינם מעלים תלונות משמעותיות בפני הרופא מסיבות שונות.

3. גם בלהט העבודה בבית החולים, ואף בתגובה לשאלה ממוקדת, בסופו של דבר עלולים המטופלים לטעות בתגובה לשאלה בנוגע לחבלה ראש לפני מספר ימים. החרדה הרבה והקושי לקשור בין הנפילה ובין כאב הראש וטשטוש ראייה 6 ימים מאוחר יותר בהחלט עלולים לגרום להטעיית הצוות הרפואי לחשוב שלא הייתה חבלת ראש.

4. אמינות הדיווח של מטופל תלויה בין השאר באוירה ובעמדות היסוד שבה מתנהל בירור עיניינו אצל הרופאים הבודקים. בחומר שהועמד לרשותי אין כל תיעוד של ראיון רפואי של הגב' עידאן לצורך בירור לא מגמתי של התרחשות ואופי הנפילה והחבלה העומדים על הפרק.

5. מצד שני המניע של רצון להשיג רווח אינו נסתר מעיני.

6. יש חשיבות להבהיר ככל שניתן אם אכן התרחשה החבלה, ואם כן - אזי באיזה מנגנון." (להלן - "חוות הדעת").

6. הנתבע ביקש להפנות שאלות הבהרה למומחה. בהחלטה מיום 1.7.12 אושרה בקשתו, הופנו למומחה שאלות הבהרה והוא נתן תשובותיו כדלקמן -

"ש. מהו הזמן הצפוי להתפתחות הסימנים הנוירולוגיים במקרים של דיסקציה בעורק הקרוטיס הפנימי לאחר 'צליפת שוט'. נא הסברך המפורט.

ת. במקרים של דיסקציה בעורק הקרוטיס הפנימי יכולים הסימנים הנוירולוגיים לא להתפתח כלל, או להופיע בשעות הקרובות אחרי התרחשותה. ואולם, חלק נכבד מהמקרים יכולים להסתמן לראשונה ימים Karamchandani 2011 Redckop 2008)) ואף חודשים (Mokri 1988 Pozzati 1989) לאחר התרחשות הדיסקציה. יש עדות ברורה לטווח הפערים בזמן בין הדיסקציה לסימנים הנוירולוגיים מן הנסיון הקליני המדווח מעת לעת בספרות המקצועיים, בנוסף לעדות, גם המנגנון של התפתחות הנזק הנוירולוגי הזמני או הקבוע תואם תצפיות אלה. זאת, משום שהסימנים הנוירולוגיים אינם מהווים ביטוי ישיר לדיסקציה, כי אם פועל יוצא של שיבוש זרימת הדם בכלי הדם של המוח, למשל, אוטם מוחי יכול להתפתח זמן רב לאחר הדיסקציה בשל תסחיף הנגרם על ידי הקטע הפגוע של העורק.

ש. בהתייחס לנכתב על ידך בחוות דעתך לפיה סביב מועד ההתרחשות הנדונה התובעת לקתה במחלת חום חולפת שלוותה בכאבי גרון, האם ניתן לשלול מחלה זיהומית כגורם לדיסקציה?

ת. מדובר על מחלת חום חולפת בלבד ולא סביר לקשור בינה להתרחשות של דיסקציה בעורק הקרוטיס.

ש. בסעיף ה' לחוות דעתך ציינת כי 'ההסבר הסביר ביותר להתרחשות של דיסקציה של עורק הקרוטיס הפנימי אצל אישה בת 38 פחות משבוע לאחר הנפילה עם חבלת ראש הוא החבלה עצמה'.

בהתייחס לעובדה כי התובעת לא נחבלה בראשה אלא במנגנון 'צליפת שוט', האם חוות דעתך תשתנה? נא הסברך?

ת. בתיאור החבלה מצויין כי ראשה של התובעת נחבט במדפי ברזל שהיו מאחוריה, ואולם, גם בהנחה שמדובר בפגיעה במנגנון 'צליפת שוט' בלבד, נותרת ההערכה בעינה. קרי, ההסבר הסביר ביותר לדיסקציה הוא הנפילה והתהליכים הגופניים שהיא גרמה. מעבר לכך, עלי לציין כי לא דייקתי בלשוני בחוות הדעת הראשונה, וכי מדובר בהסתמנות הנוירולוגית שהופיעה בפער זמנים מן הנפילה ולא הדיסקציה, שלא היו מודעים לקיומה עד שבאה לידי ביטוי קליני." (הדגשה שלי - י.א.ש.).

טענות הצדדים

7. לטענת התובעת, משאין חולק כי נפלה בעבודתה ונוכח סמיכות הזמנים ממועד הנפילה ועד להתדרדרות מצבה הרפואי, קבע המומחה כי קיים קשר סיבתי רפואי ברור בין הנפילה לבין הדיסקציה בעורק הקרוטיס (להלן - "הפגיעה") שנגרמה לה. משכך יש להכיר באירוע כ"תאונת עבודה" וליתן לה את זכויותיה.

8. לטענת הנתבע, אמנם התובעת נפלה בעבודתה, אך לא הוכח כי נחבלה בראשה ואין כל קשר סיבתי בין הנפילה לבין התפתחות הפגיעה. לעמדת הנתבע, משלא הוכחה חבלה בראשה של התובעת היה מקום למחוק את התביעה, וקביעת בית הדין למנגנון פגיעה משוער של "צליפת שוט", בטעות יסודה.

הנתבע גורס, שכלל לא היה מקום למנות מומחה-יועץ רפואי, שעה שהתובעת לא הוכיחה כי נפגעה בראשה בעת שנפלה. לדבריו, המתכונת הדיונית בבית הדין מתנהלת בשני שלבים. בשלב הראשון נבחנת מסכת העובדות ורק לאחר שנקבעת מסכת עובדתית, קמה תשתית למינויו של מומחה-יועץ רפואי. בשלב השני בוחן מומחה זה את הקשר הסיבתי בין העובדות לבין מצבו הרפואי של המבוטח. לטענת הנתבע, משלא הוכחו בענייננו העובדות הנטענות על ידי התובעת, היה מקום לדחות את תביעתה מבלי למנות מומחה.

טענות נוספות בפי הנתבע: מעדות התובעת עולה שהיא בלמה את נפילתה באמצעות ידה הימנית ומכאן שהמכה החזקה והישירה הייתה ביד ימין ואין זה הגיוני שמנגנון הפגיעה היה של "צליפת שוט"; בית הדין סתר את קביעתו-שלו שלפיה התובעת לא נחבלה בראשה, בקבעו כי על המומחה לבחון אם התובעת נפגעה במנגנון "צליפת שוט", מה עוד שמנגנון זה מעולם לא אובחן על ידי רופאיה; בחוות דעתו התייחס המומחה לחבלה בראשה של התובעת. משמדובר בהנחה עובדתית ומשפטית שגויה, לא ניתן להסתמך על חוות הדעת; ברישום הרפואי שנערך כשהגיעה התובעת לבית החולים אין כל אזכור לנפילה ואף מרישום רפואי מיום האירוע עצמו עולה כי פניית התובעת באותו היום היתה בשל כאבי גרון וכי לא התלוננה על נפילה.

הכרעה

9. הלכה פסוקה היא כי -

"הגשתה של ראיה רפואית לבית משפט, בין כמסמך רפואי ובין בעדות של רופא מוסמך, נועדה בדרך כלל להוכיח את הקשר הסיבתי בין אירוע מסוים לבין מצבו של התובע. חרף העברת השאלה בדבר הקשר הסיבתי למומחה נותרת בידי בית הדין לעבודה המלאכה להכריע בסכסוך המשפטי. עם זאת, אך מובן הוא, כי חשיבותו של המומחה הרפואי היא גדולה, בחוותו דעה בעניינים שברפואה שבתחום מומחיותו..." (עב"ל (ארצי) 389/09 לגזיאל - המוסד, ניתן ביום 14.2.11, בסעיף 14 לפסק הדין; הדגשה שלי - י.א.ש.).

וכן -

"... בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן... בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו..." (עב"ל (ארצי) 345/06 המוסד - בוארון, ניתן ביום 15.5.07, בסעיף 13 לפסק הדין).

10. ולענייננו. בחוות הדעת קובע המומחה כי קיים קשר סיבתי-רפואי בין הנפילה לבין הפגיעה. הצדדים לא חלקו על עצם קרות הנפילה. המחלוקת בין הצדדים נגעה לקיומה של חבלה ו/או פגיעה בראשה של התובעת במהלך הנפילה. עיקר טענות הנתבע בעניין חוות הדעת מופנה כנגד העובדות שנקבעו על ידי בית הדין, שלפיהן ייתכן שפגיעת התובעת אירעה כתוצאה ממנגנון "צליפת שוט". לעמדת הנתבע, משהתבססה חוות הדעת על הנחה שגויה, לא ניתן להסתמך עליה.

11. אכן, מהראיות שהובאו בפני בית הדין עולה כי התובעת לא קיבלה מכה בראשה באופן ישיר. עם זאת, כפי שנקבע בהחלטה מיום 22.3.12, בלמה התובעת את נפילתה בידה הימנית אשר ספגה את המכה החזקה יותר וכך טענה גם בחדר המיון ביום 8.5.10, מועד שבו התלוננה על "כאבי ראש, צוואר ואירועים חוזרים של טשטוש ראיה בעין שמאל". עוד נקבע באותה החלטה כי בשל סמיכות הזמנים שממועד הנפילה ועד להתדרדרות במצבה הרפואי של התובעת יש מקום למינוי מומחה, שיקבע אם בעת הנפילה יכול שביצעה התובעת תנועה של "צליפת שוט", שיכולה היתה לגרום לפגיעתה, כפי שנטען על ידי התובעת בסיכומיה.

יש לציין כי הנפילה לאחור כפי שתוארה על ידי התובעת, תוך בלימתה באמצעות ידה הימנית ומבלי שראשה נחבט ברצפה, יכולה להצביע על קיומו של מנגנון "צליפת שוט".

12. עיון בחוות הדעת מעלה כי המומחה סבור כי קיים קשר סיבתי רפואי ברור בין הנפילה כפי שתוארה בעובדות המקרה לפגיעה. המומחה ציין במפורש כי תנועה של "צליפת שוט" יכולה לגרום לפגיעה שאירעה לתובעת והוסיף כי סמיכות הזמנים שבין הנפילה להתדרדרות מצבה הרפואי של התובעת, כמו גם העדר כל רמז למצב תחלואתי בעבר אשר יכול היה לגרום לפגיעה, תומכים בקיומו של הקשר הסיבתי האמור.

חיזוק לקביעה זו של המומחה ובעקבותיה - של הקשר הסיבתי המשפטי בין האירוע לבין מצבה הרפואי של התובעת אנו מוצאים בקביעה נוספת של המומחה שלפיה -

"ההסבר הסביר ביותר להתרחשות של דיסקציה של עורק הקרוטיס הפנימי אצל אישה בת 38 פחות משבוע לאחר נפילה עם חבלת ראש הוא החבלה עצמה. העדר של גורמים או אירועים נוספים היכולים לעורר תהליך דיסקציה זה אף מחזקים טענה זאת." (ההדגשה שלי - י.א.ש).

וכן בתשובותיו לשאלות ההבהרה כפי שפורטו לעיל.

13. ואף אם בהגיעה לחדר המיון נמנעה התובעת מלהזכיר את הנפילה, כפי שעולה מהראיות, איננו סבורים כי יש בכך כדי לפגוע בקשר הסיבתי שנקבע על ידי המומחה, שכן כעולה מחוות דעתו -

"חלק נכבד מהמקרים יכולים להסתמן לראשונה ימים... אף חודשים... לאחר התרחשות הדיסקציה. יש עדות ברורה לטווח הפערים בזמן בין הדיסקציה לסימנים הנוירולוגיים..."

לא ניתן לשלול את האפשרות שבהגיעה לחדר המיון, לא קשרה התובעת בין התסמינים שבעטיים פנתה לחדר המיון לנפילה שאירעה ימים ספורים קודם לכן.

גם טענת הנתבע שלפיה ביום האירוע לא התלוננה התובעת על פגיעה בראשה, אין בה כדי לסייע לו, שכן משנקבע כי התובעת לא קיבלה מכה ישירה בראשה, משסבלה מכאבים בידה וטרם החלו התסמינים הנוירולוגיים, אין לתמוה על כך שביום האירוע לא ציינה בפני רופאיה כל פגיעה בראש.

14. כאמור, הנתבע טוען כי כלל לא היה מקום למנות מומחה-יועץ רפואי מאחר שעובדות המקרה לא הקימו בסיס לכך. אין בידנו לקבל טענה זו. טענת הנתבע שלפיה יש לקבוע תשתית עובדתית שרק על פיה ימונה המומחה-היועץ-הרפואי היא נכונה ככלל, אלא שישנם מקרים נדירים שבהם עשוי הפן הרפואי לחזק נקודות ולהפיג חוסר בהירות העולה מהפן העובדתי כפי שנקבע על ידי בית הדין. המקרה שבפנינו הוא אחד ממקרים חריגים אלה, שבהם ניתן ללמוד מעצם הפגיעה על קיומה של חבלה שנסיבותיה הספציפיות לוטות מעט בערפל.

משאין חולק כי התובעת נפלה בעבודתה, לאור גילה הצעיר ולאור סמיכות הזמנים שבין הנפילה להתפתחות התסמינים הנוירולוגיים, ובהעדר כל עבר רפואי או הסבר אחר להתפתחות הדיסקציה, מצאנו כי יש בממצאים הרפואיים כפי שקבעם המומחה, בהצטרפם יחד לתיאור הנפילה, כדי להביא למסקנה כי מצבה הרפואי של התובעת נובע מחבלה במנגנון של "צליפת שוט" בעת הנפילה ביום 2.5.10. גם אם ניתן לטעון שקיים ספק בעניין זה, הרי שמשקל הגיונם של הדברים כמו גם העדרו של כל הסבר אחר להופעת הפגיעה, מטה את הכף לטובת הכרה באירוע הנפילה ובפגיעה שנגרמה לתובעת כנובעת מאירוע זה, כ"פגיעה בעבודה".

15. לאור כל האמור, משלא מצאנו כל עילה לסטות מהאמור בחוות הדעת, מתקבלת חוות דעתו של ד"ר גרינפלד והננו קובעים, כי הפגיעה בראשה של התובעת נובעת מאירוע נפילה בעבודה ולפיכך יש לראות בפגיעתה כ"פגיעה בעבודה".

16. סוף דבר - התביעה מתקבלת.

17. הנתבע יישא בהוצאות התובעת בסך של 4,000 ₪, אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום, שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד למועד התשלום המלא בפועל.

זכות ערעור תוך 30 יום לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.

ניתן היום, כ"א בטבת תשע"ג, 03 בינואר 2013, בהעדר הצדדים.