1

 

 

2

    1.               המערערים עותניאל מדר (ע"פ 55391-06-19) ואורן זרוג (ע"פ 7563-07-19) (אשר ייקראו להלן בהתאמה: "מדר" ו-"זרוג" או המערערים) מלינים כנגד הכרעת הדין וגזרי הדין של בית המשפט השלום ברחובות (השופטת אפרת פינק, סגנית הנשיאה) בת"פ 35202-10-16, ואילו המדינה (אשר תיקרא להלן: "המשיבה" או "המדינה") מערערת על קולת העונש שהוטל עליהם (עפ"ג 18362-07-19). הכרעת הדין בעניינם של שני המערערים ניתנה ביום 22.1.19; גזר הדין בעניינו של זרוג ניתן ביום 26.5.19 וגזר הדין בעניינו של מדר ניתן ביום 4.6.19.

 

    2.               המערערים הורשעו לאחר שמיעת ראיות בביצוע עבירות של גרם מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין, תשל"ז - 1977 (להלן: "חוק העונשין") וחבלה ברשלנות לפי סעיף 341 לחוק העונשין.

על המערער זרוג השית בית-המשפט קמא עונש של 6 חודשי מאסר לנשיאה בדרך של עבודות שירות, מאסר על תנאי בתנאים המפורטים בגזר-הדין ופיצוי בסך 10,000 ₪ למשפחת המנוחה.

 

על המערער מדר השית בית-המשפט קמא עונש מאסר בפועל בן 10 חודשים, מאסר על תנאי בתנאים המפורטים בגזר-הדין ופיצוי בסך של 15,000 ₪ למשפחת המנוחה.

 

כתב-האישום והמעורבים

 

    3.               על-פי עובדות כתב-האישום והכרעת-הדין, במהלך השנים 2014 - 2015 נבנה אולם האירועים "עדיה" ביבנה (להלן - "האולם"). אירועים נערכו באולם החל מחודש אוגוסט 2014, למרות שבאותה העת טרם ניתן טופס 4 וטרם התקבל רישיון עסק לאולם. באולם נתלה גוף תאורה מרכזי במשקל 324 ק"ג, ויחד עם נורות משקלו עמד על כ-360 ק"ג (להלן - "המתקן המרכזי"). אולם האירועים כלל שני אולמות: האחד שבו הותקן המתקן המרכזי; והשני - הקטן יותר, ובו הותקן מתקן תאורה מרכזי קטן, שאינו קשור לאירוע נושא כתב האישום.

כתב-האישום והכרעת-הדין עניינם בסוף הטראגי של אירוע שתחילתו שמחה, ואשר התרחש בלילה שבין יום 22.6.15 ליום 23.6.15, במהלך חתונתם של מור וקרין חיון באולם שבו הותקן המתקן המרכזי (להלן - "האירוע"). במהלך האירוע, איש תאורה הפעיל את המתקן המרכזי מעת לעת, כך שעלה וירד מעל ראשיהם של המשתתפים באירוע. בשעה 00:30 הפעיל איש התאורה את המתקן, אשר קרס ונפל על משתתפי האירוע שעמדו באותה העת מתחת למתקן. נפילת המתקן המרכזי גרמה למותה של המנוחה אביבה חיון ז"ל ולחבלתם של 17 משתתפים נוספים.

 

3

    4.               כתב האישום הוגש כנגד חמישה נאשמים. המערער זרוג היה הנאשם 1 בכתב האישום, ולגביו נטען כי שימש כשותף בחברת התאורה ואף מונה כאחראי התאורה באולם, כשהוא חסר כל הכשרה או השכלה הנדסית.

המערער מדר, מהנדס קונסטרוקציה, היה הנאשם 3 בכתב האישום.

 

    5.               נאשם 2 - ניסן ברנס (להלן: "ברנס"), שתואר על-ידי בית-המשפט קמא כ"פועל פשוט", זוכה מהמיוחס לו, לאחר שנקבע כי קיבל הנחיות מאחרים, ופעל ללא שיקול דעת עצמאי בהקמה ובהתקנה של המתקן המרכזי. כן התקבלה בעניינו טענה של הגנה מן הצדק מטעמי אכיפה בררנית.

 

    6.               הבעלים של האולם, נאשמים 4 ו - 5, עובדיה כהן (להלן: "כהן") ויגאל עקליאן (להלן: "עקליאן") הורשעו על-פי הודאותיהם, שנמסרו במסגרת הסדר טיעון "סגור", בעבירות של גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין וחבלה ברשלנות לפי סעיף 341 לחוק העונשין, כמפורט בהכרעת-דין מיום 20.11.16, עוד בראשיתו של ההליך (כתב-האישום הוגש ביום 27.10.16). בהתאם להסדר הטיעון, בית-המשפט קמא (השופט מזרחי, סגן הנשיאה), השית עליהם את העונשים המוסכמים (גזר הדין מיום 25.12.16), והטיל על כהן מאסר לתקופה של 6 חודשים לנשיאה בדרך של עבודות שירות, מאסר על תנאי ופיצוי בסכום של 50,000 ₪ למשפחת המנוחה. על עקליאן הטיל בית המשפט מאסר לתקופה של 3 חודשים לנשיאה בדרך של עבודות שירות, מאסר על תנאי ופיצויים בסכום של 25,000 ₪ למשפחת המנוחה.

 

    7.               לצורך הבנת האישומים והכרעת-הדין, נתאר בקצרה את המעורבים הרלבנטיים על רקע קביעות בית-המשפט קמא:

 

כאמור, כהן ועקליאן שימשו בעת הרלבנטית כבעלים הרשומים של האולם ושניהם ניהלו את הקמת האולם ותפעולו.

 

4

מעורבים נוספים בניהול האולם היו יצחק חודאי, המכונה קמי (ואשר ייקרא להלן - "קמי") ודוד וקנין, המכונה דדה (אשר ייקרא להלן - "דדה"), שהיו אמורים להצטרף בשלב מאוחר יותר כמשקיעים באולם. בעת הקמת האולם ובתקופה הרלוונטית, סייעו השניים בניהול האולם מטעם הבעלים ושימשו כנציגיהם באולם. קמי שימש כמנהל אחזקה, ובית-המשפט קמא קבע, כי לקמי הייתה מעורבות פעילה בהקמת המתקן המרכזי ובהתקנתו, לרבות שכירת עובדים, מתן הוראות לעובדים ואף בדיקת בטיחות המתקן.

 

המערער זרוג שימש כאחראי על התאורה וההגברה באולם.

 

ברנס, אשר כאמור זוכה מהמיוחס לו, שימש כמסגר וכעובד כללי באולם, ובין היתר, ביצע עבודות מסגרות בהתקנת המתקן המרכזי וסייע בהתקנתו. באולם עבד עובד נוסף, עבד כורש (להלן - "כורש"), תושב שטחים ששהה באותה העת בישראל שלא כדין, והועסק בעבודות מזדמנות באולם, לרבות בעבודות מסגרות הקשורות בהתקנת המתקן המרכזי. עובד נוסף שהיה מעורב בהקמת חישוקי המתקן המרכזי היה המסגר איציק ברדה מיבנה (להלן - "המסגר ברדה").

 

המערער מדר הוא מהנדס קונסטרוקציה. מדר הנפיק אישורים בהקשר של "יציבות סטטית של גופי תאורה", לפיהם גופי התאורה באולם לא היוו סכנה לשוהים ולמבקרים במקום.

 

איש מקצוע נוסף הוא איציק לוי, הנדסאי אדריכלות והבעלים של חברת אור יזמות בע"מ, אשר שימש כמעצב וכמתכנן של האולם (להלן - "לוי"). על-פי חוזה העבודה (ת/186), לוי התחייב לעבודות הבאות: ליווי הפרויקט עד סיומו; התאמה לדרישות; הכנת תכניות לעיצוב לרבות גבס, חשמל, תאורה ונגרות; מפרטים טכניים; וליווי/פיקוח עליון. בנוסף, שירותיו של לוי נשכרו לצורך ליווי תהליך הוצאת רישיון העסק ו"טופס 4", וכן ריכוז כל האישורים, הזמנת בדיקות מעבדה וטיפול באישור ובדרישות של כל הגורמים הרלוונטיים לאישורים (ת/176 - הסכם הליווי).

מטעם משרדו של לוי פעל משה ארמה (להלן: "ארמה"), שתפקידו היה לרכז את האישורים הקשורים בהוצאת רישיון עסק וקבלת "טופס 4" ולדאוג שיתקבלו האישורים הנדרשים להפעלתו של האולם.

 

בעלי האולם שכרו גם יועץ בטיחות, יעקב עמרם עזרן (להלן - "עזרן"), אשר הכין תכנית בטיחות לאולם עבור המשטרה. ביום 26.4.15 נתן עזרן אישור לפיו התכניות לעסק עונות לדרישות התכנון והבנייה ותנאי הרישוי המשטרתיים המפורטים באישור, וכי המקום אינו מהווה סכנה לציבור (נ/20, נ/26).

5

 

    8.               נפנה לפרטי האישומים; בית-המשפט קמא פירט את תמצית עובדות כתב-האישום, ונחזור על הדברים:

 

המדינה מייחסת למערערים את האחריות לנפילת המתקן המרכזי במהלך האירוע וכתוצאה מכך לגרימת מותה של המנוחה אביבה חיון ז"ל ולחבלתם של 17 משתתפים נוספים באירוע. נטען, כי כשל הנדסי הוביל לנפילת המתקן המרכזי.

 

כתב האישום מייחס למערערים (וכן לבעלים של האולם) רשלנות במספר נושאים:

תכנון המתקן המרכזי - נטען, שזרוג הציע לכהן ולעקליאן, כי יתכנן את המתקן המרכזי על סמך סרטון וידאו שראה ביוטיוב, וכי מתקן זה יורכב משני חישוקי מתכת עגולים העולים ויורדים באופן ממוכן, וזאת למרות שלא היתה לו כל הכשרה בתחום.

כהן ועקליאן נתנו הסכמתם להצעה, למרות שידעו כי זרוג נעדר הכשרה מתאימה ולמרות שלא הוצגה תכנית מסודרת. בהמשך לכך, תכנן זרוג את המתקן המרכזי בניגוד לעמדתו של לוי, ושלא לפי דרישות תקןתכנון מתקני הרמה FEM. בנוסף, זרוג לא הכין תיק טכני ובו פירוט הנדסי, אלא אך סקיצה ידנית חלקית, כשלא היה בידו את הידע הנדרש לתכנון המתקן, והוא אף לא שמר את השרטוט.

זרוג תכנן את המתקן המרכזי, כך שיכלול שני חישוקי מתכת המחוברים לכבלים, ומשם לגלגלות ולמנועים. נטען, כי מדובר במכונת הרמה כהגדרתה לפי פקודת הבטיחות בעבודה [נוסח חדש], התש"ל - 1970 [להלן: "הפקודה"], וכי זרוג לא כלל מקדם ביטחון סטטי של כבל תילוי ביחס לעומס המורם, וכן לא תיכנן אותו בהתאם לתקן.

זרוג, כהן ועקליאן, לא פעלו לקיומו של ליווי הנדסי להליך תכנון המתקן המרכזי.

 

בניית המתקן המרכזי והתקנתו - נטען, כי זרוג היה אמון על הקמת המתקן המרכזי, רכישת חומרי גלם, הקמת הגוף והתקנתו. לשם בניית המתקן, זרוג הזמין מסגר ורכש קורות פלדה, שני מנועים שאינם מתאימים לפעולה הנדרשת בהיעדר בלם משני, כבלי תילוי שאינם מתאימים לתקן הישראלי ומהדקי כבל בלתי תקניים שאינם עונים לדרישת תקן ישראלי. בנוסף, זרוג לא ביצע שקילה של המתקן ולא ביצע חישוב לגבי חוזק הכבלים הנדרש.

6

לשם התקנת המתקן המרכזי, גייס זרוג את ברנס ואת כורש, הנחה את ברנס כיצד לתלות את המתקן, מבלי שהיה לשניהם את הידע הנדרש, לא סיפק לברנס שרטוט, לא הנחה את ברנס או את כורש כי יש להדק בקצה כל כבל שלושה מהדקי כבל, כנדרש בתקן הישראלי, לא הנחה את כורש לגבי מומנט הסגירה הנדרש בתקן, ולא סיפק לו ציוד מתאים לצורך הבדיקה.

זרוג וברנס, בסיוע כורש, הקימו והתקינו את המתקן המרכזי, בפיקוחו של זרוג, בעוד שהמתקן לקה בכשלים הבאים: מעבר התילוי מארבעה כבלים לכבל אחד ביטל את היתירות; לא היה מנגנון אבטחה בתילוי למניעת צניחת המתקן; לא היה בלם משני לכננת ההרמה; לא היה התקן תפיסה לכבלי התילוי; מקדם הביטחון של כבל ההרמה היה נמוך מהנדרש; יחס הקטרים של גלגל הטיה לכבל הרמה היה קטן מהנדרש; הכבלים היו בעלי כוח קריעה נמוך מהנדרש בתקן הישראלי; בקצה של כל אחד מהכבלים הודקו שני מהדקי כבל בלבד בניגוד לתקן הישראלי; הברגות המהדקים היו פגומות; הסגירים המשמשים לחיבור בין הכבלים לא היו מאובטחים מפתיחה מקרית; המהדקים הותקנו במרחקים גדולים מהנדרש בתקן הישראלי; מחברי הכבלים הותקנו ללא "עיזקות לב" המשמשות ככיסוי פנימי למניעת שחיקת הכבל ומטרתן הורדת לחץ; התילוי היה מרובה חיבורים שלא לצורך בין הכבלים השונים; מערכת התילוי הותקנה ללא גישה בטוחה אליה; נקודת העיגון של כבלי המתכת אל המנועים, נמצאה במרכז חלל שמעל לגג, ללא רצפה; לא היתה גישה נוחה להגעה אל נקודות העיגון; למתקן המרכזי לא חובר כבל אבטחה או מנגנון אבטחה למניעת צניחת המתקן במקרה של כשל בתילוי.

 

אישור, פיקוח ובקרה - בנושא זה נטען, כי כהן, עקליאן וזרוג אפשרו את פתיחת האולם באוגוסט 2014, תוך שידעו כי המתקן המרכזי לא נבדק ולא אושר על ידי מהנדס. בתקופה זו, ביקש מהם ארמה כי ידאגו לאישור קונסטרוקטור, אולם הם לא נענו לבקשתו, לא דאגו לקיומם של אמצעי בטיחות, ולא דאגו לנהלי תחזוקה ולביקורת.

עוד נטען בכתב-האישום, כי ביום 6.11.14 זרוג הזמין את מדר לשם בדיקת כלל גופי התאורה באולם. זרוג לא הבהיר למדר כי המתקן המרכזי אינו מוצר מדף תקני וכי הוא האחראי לתכנון ולהתקנת המתקן המרכזי. מדר, מצדו, לא טרח לברר מי תכנן את המתקן המרכזי, למרות שמדובר במתקן לא סטנדרטי וכבד משקל ואף לא הוצג למדר תיק עבודה.

7

עוד מיוחס, כי זרוג לא הציג למדר שרטוט של המתקן המרכזי ומדר לא דרש לראות שרטוט; זרוג ליווה את מדר לגג, אולם לא נכנס עמו אל חלל הגג ולא הראה לו את נקודות העיגון.

למדר מיוחס, כי מסר אישור קונסטרוקטור, תחילה בכתב יד ולאחר מכן מודפס, למרות שלא ביצע את המוטל עליו, ובכלל זה: לא בירר את משקל המתקן המרכזי; לא בדק את נקודות העיגון; לא בחן את התאמת המנועים להרמת המתקן המרכזי; לא בחן קיומם של כבלי אבטחה ולא דרש כתנאי לאישור, כי יותקנו כבלי אבטחה; לא בחן את תקינות רכיבי התליה, לא וידא אם קצוות הכבלים אכן חוברו באמצעות שלושה מהדקים כנדרש בתקן הישראלי הרלבנטי ולא בחן התאמה של המהדקים בהתאם לתקן הישראלי; לא ביצע ניסוי עומס; לא הבהיר לזרוג, כהן ועקליאן שאינו מוסמך ליתן אישור למתקן המרכזי בהיותו מכונת הרמה וכי רק מהנדס מכונות יכול לאשרה; לא בדק אם המתקן המרכזי מתאים לדרישות תקן מתקני הרמה FEM.

 

 

 

תמצית הכרעת-הדין וגזרי-הדין

 

    9.               במסגרת הכרעת-דינו המפורטת והמנומקת של בית-המשפט קמא, סקר הוא את כל העדויות שנשמעו לפניו, קבע ממצאי מהימנות, דן בשאלות של מומחיות, והתייחס לסוגיות המשפטיות שהועלו לפניו.

 

 10.               בית-המשפט קמא סקר ביסודיות את המצב הנורמטיבי בדין הפלילי באשר לעבירת הרשלנות (בעמ' 17 - 25 להכרעת-הדין), לרבות באשר ליסוד העובדתי, ליסוד הנפשי ולמשמעות המונח "אדם מן הישוב". עוד הזכיר, כי על-פי הפסיקה, לשם הרשעה בפלילים נדרש כי מידת הסטייה מנורמת התנהגות סבירה תהא גבוהה מרמת הזהירות הנדרשת לשם גיבוש עוולת הרשלנות האזרחית, כשעל-פי הדין הפלילי על התביעה להוכיח חריגה מכל קנה מידה שלפיו היה נוהג האדם הסביר, ונטילת סיכון בלתי סביר. כמו-כן, לצד הוכחת הרשלנות יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין המעשה לבין התוצאה.

 

8

 11.               עוד הזכיר בית-המשפט קמא, כי לפי סעיף 309(5) לחוק העונשין, בהתקיים מספר גורמים משלימים לתוצאה, כל הגורמים אחראים לה, אף אם התוצאה לא היתה נגרמת בשל התנהגות אחד הגורמים כשלעצמה.

 

 12.               בהגדרת זירת המחלוקת, ציין בית-המשפט קמא כי לא היתה מחלוקת בדבר קיומם של היסודות העובדתיים, דהיינו כי המעשה הוביל למותה של המנוחה ולחבלה של 17 משתתפים נוספים. מחלוקת אחת עניינה בשאלת קיומה של רשלנות - דהיינו האם אדם מן הישוב יכול וצריך היה להיות מודע לאפשרות התרחשות התוצאה; מחלוקת שניה נסובה סביב שאלת הקשר הסיבתי, ובמילים אחרות האם אלמלא התנהגות המערערים היתה מתרחשת התוצאה והאם ראוי כי יצפו תוצאה מהסוג שהתרחש.

 

 13.               בית-המשפט קמא קבע, כי שאלת ההתרשלות נבחנה על רקע מרכיביו הייחודיים של האירוע. צוין, כי במסגרת האסון קרס המתקן המרכזי, שלו שלושה היבטים ייחודיים: המתקן המרכזי היה מתקן הרמה - מתקן ששני חישוקיו עלו וירדו בצורה מכנית; המתקן המרכזי עלה וירד מעל קהל; המתקן המרכזי הורכב באולם אירועים.

 

 14.               בית-המשפט קמא חזר והדגיש את החסר הנורמטיבי בכל הקשור לסוגיית התכנון, ההקמה, ההתקנה וההפעלה של מתקני הרמה מעל קהל באולמות אירועים. העדר חקיקה ראשית, תקנות או למצער תקן ישראלי תורם לחוסר וודאות ולעמימות משפטית. אין פירוש הדבר, כי חסר נורמטיבי ספציפי משמעותו כי לא קיימת נורמה רלבנטית לדיון - אלא, ניתן ללמוד על אודות סטנדרט הזהירות הנדרש מאדם מן הישוב ממגוון מקורות - לרבות דברי חקיקה, תקנים או נוהג מסוים, ובלבד שהנוהג משקף סטנדרט סביר וראוי. בעניין זה ציין בית-המשפט קמא, תוך הפניה לאסמכתאות, כי גם אופן התנהגותם של יוצרי סיכונים דומים אחרים עשוי לשמש כראיה לשם הערכת סבירות ההתנהגות. נאמר כבר, כי קביעות מבוססות אלו של בית-המשפט קמא הן רלבנטיות בעיקר לגבי המערער מדר, ויידונו על-ידנו בהמשך.

 

 15.               בית-המשפט קמא התייחס בהמשך לדברי החקיקה ולתקנים הרלבנטיים וקבע, בין השאר, כי אכן המתקן המרכזי מהווה "מתקן הרמה" כמשמעותו בפקודה. כפועל יוצא נקבע, כי הסטנדרט הסביר יכלול את הגדרת מרכיבי מתקן ההרמה, הצורך בבדיקת המתקן באמצעות בודק מוסמך, הגדרת גורם אחראי, והפעלת המכונה בידי אדם מיומן.

9

 

 16.               במתקן התאורה נפלו כשלים הנדסיים שהובילו לקריסתו, אשר פורטו בחוות-הדעת ההנדסית של מהנדס המכונות מיכאל סוויססא (ת/76), שאומצה במלואה על-ידי בית-המשפט קמא, בהעדר חוות-דעת נגדית, ולאחר שנקבע כי המהנדס סוויססא העיד עדות עקבית ואמינה. עוד נקבע, כי הכשלים ההנדסיים הם תוצר של כשלים שמקורם בכל תהליך התכנון, ההקמה וההתקנה של המתקן המרכזי. על-פי חוות-הדעת, הכשלים המרכזיים שנמצאו הם: חיבור לכבל בודד, חיבור של מהדקים לא תקינים, שימוש במהדק או שניים במקום שלושה מהדקים, שחיקה במהדקים עד כדי שהמחבר ניתק. כן נפלו כשלים ברמה התכנונית, לרבות העדר תיק טכני, העדר תכנון מסודר ואי-הערכת משקלים ועומסים, וכן ברמה המקצועית לרבות העדר בדיקה של תקנים ופעולה לפיהן וכן אי-מעורבות של מומחה מתחום מתקני ההרמה שיכול היה למנוע את הכשלים. עוד צוין, כי למרות שהכשל ההנדסי נפל במחבר, לו היה המתקן מתוכנן כראוי, היתה אמורה לפעול מערכת אבטחה שתתמודד עם הכשל ותמנע את האסון (פסקה 110 להכרעת-הדין).

 

 17.               כן נטען לקיומם של כשלים ניהוליים, אשר לא נדונו בהכרעת-הדין וקשורים לאחריות בעלי האולם, ובית-המשפט קבע קיומם של רצף כשלים נורמטיביים בהעדר התייחסות מפורשת לסוגיית הבטיחות ברישוי אולמות אירועים, עמימות משפטית באשר לתחולת הפקודה באולמי אירועים והעדר תקן ייחודי למתקן הרמה מעל קהל.

 

 18.               מספר גורמים מצטברים הביאו לאסון, ואלמלא כל אחד מהגורמים התרשל, ייתכן מאוד כי האסון היה נמנע. בהקשר זה, נפרט את תמצית מסקנותיו של בית-המשפט קמא לגבי כל אחד מהמערערים, ונחזור עתה על עיקריהן.

 

המערער זרוג: הכרעת-הדין

 

 19.               הוכח כי זרוג היה אחראי על נושא התאורה וההגברה באולם. מכוח אחריות זו, יזם ותכנן את המתקן המרכזי על בסיס סרטון שראה ביוטיוב. בנוסף, זרוג היה אחראי על הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי, ובכלל זה רכש ציוד הנדרש להרמת המתקן, שכר עובדים, נתן הוראות לעובדים ואף היה מעורב בעצמו בהקמה ובהתקנה של המתקן. זרוג היה אחראי גם להפעלת המתקן המרכזי.

10

 

 20.               זרוג התרשל בתכנון המתקן המרכזי, בכך שחרג באופן קיצוני מהסטנדרט הנדרש בתכנון מתקנים הנדסיים מורכבים. עוד הוכח כי זרוג התרשל בהקמתו ובהתקנתו של המתקן המרכזי, בכך שחרג באופן קיצוני מסטנדרט הביצוע הראוי להקמה ולהתקנה של מתקן הרמה הנדסי מורכב התלוי מעל אנשים.

 

 21.               למרות שהוכח כי לזרוג היתה אחריות על הקמתו והתקנתו של המתקן המרכזי, לא הוכח כי היה זה מתפקידו של זרוג לדאוג להשיג את האישורים הנדרשים למתקן. זרוג לא היה מעורב כלל בכל נושא האישורים הנדרשים לאולם, ובכלל זה אישורים לתאורה. בנוסף, לא הוכח כי לזרוג היתה סמכות לשכור בעלי מקצוע שתפקידם מתן אישורים. מסקנת בית-המשפט קמא היתה, כי התרשלותו של זרוג אינה כוללת התרשלות בקבלת אישורים.

 

 22.               תרומתושל זרוג היתה מהותית, שכן אלמלא התרשל בתכנון ובביצוע, לא היה נגרם האסון. הקשר הסיבתי מתקיים בכך שהיה על זרוג לצפות שתכנון מתקן הנדסי כה מורכב התלוי מעל קהל, הקמתו והתקנתו, שלא על ידי בעלי מקצוע, עלולים להוביל לסיכון ממשי.

 

 23.               בית-המשפט קמא דחה את טענתו כי עומדת לו טענה של הגנה מן הצדק מטעמי אכיפה בררנית (בשל אי-הגשת כתבי-אישום כנגד קמי או לוי), ובנוסף לא הוכחו מחדלי חקירה שיש בהם כדי לפגוע בהגנתו.

 

המערער זרוג: גזר-הדין

 

11

 24.               בית-המשפט קמא פירט את טענות ב"כ הצדדים: התביעה עתרה למתחם ענישה שנע בין 15 - 25 חודשי מאסר בפועל וטענה כי יש למקם את עונשו ברף התחתון של המתחם, ונטען כי עתירה זו עומדת בהלימה לענישה שהוטלה על הבעלים של האולם כמנהלים. ההגנה ביקשה לשכנע, כי מידת רשלנותו של זרוג היא פחותה מזו של הבעלים וכן של חלק מבעלי המקצוע אשר כלל לא הועמדו לדין, ועתרה להשית עליו עונש מאסר לנשיאה בדרך של עבודות שירות. עוד פורטו דבריו של זרוג, אשר הביע צער על מעשיו, התנצל בפני משפחת המנוחה, הוסיף כי מאז המקרה חייו נהרסו ותיאר את המחויבות שחש כלפי כהן ואת העובדה כי סמך עליו "בעיניים עצומות".

 

 25.               בית-המשפט קמא קבע, כי הפגיעה בערכים החברתיים היא בינונית - גבוהה, וכי עד לאחרונה לא הוטלו עונשי מאסר בפועל בתיקים הכוללים נסיבות דומות. עם זאת, חל שינוי מסוים במדיניות הענישה אשר מבטא את הצורך להציב רף ענישה הולם ביחס לעבירות שיש בהן קטילה של חיי אדם ופגיעה בגופם. אמנם, רוב רובה של הפסיקה עניינה בגזרי דין של נאשמים נורמטיביים נעדרי עבר פלילי, אך קיים צורך להתוות מדיניות ענישה שיש בה לא רק ביטוי לנסיבות האישיות של הנאשמים אלא גם למכלול האינטרס הציבורי.

 

 26.               בהכרעת-הדין אמנם נקבע, כי גם לאחרים קמה אחריות ביחס לתאורה ולמתקן המרכזי, אולם אין בכך כדי להפחית או להשליך על עצם אחריותו של זרוג. חרף האמור, לא ניתן להתעלם מאחריותם הכוללנית של בעלי האולם לקבלת ההחלטות המהותיות, ומהעובדה, כי זרוג הניח שבעלי האולם ידאגו לאישורים המתאימים, כשיש בכך כדי להפחית, במידה מסוימת, ממידת אחריותו.

 

 27.               בית-המשפט קמא קבע מתחם עונש הולם שנע בין מאסר לתקופה של מספר חודשים לנשיאה בדרך של עבודות שירות לבין מאסר לתקופה של 12 חודשים, לצד ענישה נלווית.

 

 28.               בקביעת העונש ההולם בתוך המתחם, בית-המשפט קמא לקח בחשבון את העובדה, שזרוג אישר את חלקו בהקמת המתקן המרכזי ועיקר המחלוקת נסובה סביב שאלות של חלוקת אחריות ובשאלות משפטיות, כך שאין לזקוף לחובתו, בצורה משמעותית, את היעדר נטילת האחריות בהזדמנות הראשונה. במהלך הטיעון לעונש לקח זרוג אחריות על מעשיו, הביע עליהם צער, והתנצל בפני משפחת המנוחה. תוארו נסיבותיו האישיות והמשפחתיות, העובדה כי הוא נעדר עבר פלילי, ודברי העדים שתיארו את תרומתו לקהילה.

 

12

 29.               אמנם, בהכרעת-הדין נדחו טענותיו של זרוג בכל הקשור לאכיפה בררנית, אך בית-המשפט קמא קבע, שלהחלטה שלא להגיש כתב-אישוםנגד קמי ולוי ישנה השפעה על העונש שייגזר על זרוג לפי סעיפים 40 יא(9) ו-(10) לחוק העונשין. עוד נקבע, כי יש לקחת בחשבון את הענישה שהוטלה על הבעלים של האולם, שגם אם זו הוטלה במסגרת הסדר טיעון, הרי שהם בעלי האחריות הכוללת על מכלול הקמתו והפעלתו של האולם.

 

 30.               על כן, החליט בית-המשפט קמא להטיל על זרוג עונש מאסר לנשיאה בדרך של עבודות שירות, אם כי לא בתחתית המתחם.

 

המערער מדר: הכרעת-הדין

 

 31.               בית-המשפט קבע, כי על רקע העדויות, לרבות עדויות מומחים, וגרסאותיו הרבות והבלתי עקביות של מדר, הוכחכי מדר סטה באופן קיצוני מהפרקטיקה הנדרשת ממהנדס קונסטרוקציה. מדר סיפק אישור לפיו גופי התאורה אינם מסוכנים, וזאת למרות הסכנה שנבעה מהמתקן המרכזי. מדר לא ביקש לראות תכנית או שרטוט של המתקן המרכזי ולמעשה לא קיבל אף נתון הנוגע למתקן. מדר לא ערך בדיקה ראויה של המתקן, לא בדק אם המתקן נבדק על ידי מהנדס מכונות או בודק מוסמך וגם לא דאג לקבל נתונים כלשהם מבעלי המקצוע. מדר לא בדק את מנגנוני האבטחה של המתקן המרכזי, לא החריג מפורשות את המתקן המרכזי מהאישורים שנתן, וגם לא ציין כי יש צורך בבדיקת מהנדס מכונות שהוא מהנדס הרמה לפן הדינמי של המתקן.

 

 32.               עוד נקבע, כי מעשיו של מדר תרמו באופן מהותי להתרחשות האסון. כתוצאה מהתרשלותו של מדר בבדיקה של המתקן המרכזי ובמתן האישורים, לא התגלו הכשלים המרובים במתקן המרכזי, לרבות כשלי תכנון וביצוע, ולא תוקנו הכשלים לפני הפעלת המתקן מעל ראשיהם של באי האולם. מדר אישר את בטיחותם של כל מתקני התאורה ולא החריג באופן מפורש את המתקן המרכזי מהאישורים שנתן או את הפן הדינמי של המתקן.

 

 33.               בית-המשפט קבע גם בעניינו של מדר, כי לא עומדת לו טענה להגנה מן הצדק מטעמי אכיפה בררנית וכן לא הוכחו מחדלי חקירה שיש בהם כדי לפגוע בהגנתו.

 

13

המערער מדר: גזר-הדין

 

 34.               בית-המשפט קמא פירט את טענות ב"כ הצדדים, כאשר לגישת התביעה, פעולותיו של מדר מבססות יסוד נפשי ברמה הגבוהה ביותר ביחס לעבירה של רשלנות. נטען למתחם עונש הולם שנע בין 15 ועד ל - 25 חודשי מאסר בפועל, ולאור מכלול נסיבותיו יש להשית עליו עונש המצוי במחצית המתחם.

 

 35.               בקביעת מתחם העונש ההולם ביחס למדר, בית-המשפט קמא סקר את הנסיבות הקשורות בביצוע העבירות, כפי שאלו פורטו בהכרעת-הדין: מדר סטה באופן קיצוני מהפרקטיקה הנדרשת ממהנדס קונסטרוקציה; מדר סיפק אישור לפיו גופי התאורה אינם מסוכנים, למרות הסכנה שנבעה מהמתקן המרכזי; מדר לא ביקש תכנית או שרטוט של המתקן המרכזי ולמעשה לא קיבל אף נתון הנוגע למתקן; מדר לא ערך בדיקה ראויה של המתקן, וככל הנראה לא בדק את המתקן כלל. מדר לא החריג מפורשות את המתקן המרכזי מהאישורים שנתן, וגם לא ציין כי יש צורך בבודק מוסמך - מהנדס מכונות שהוא מהנדס הרמה לפן הדינמי של המתקן.

 

 36.               בית-המשפט חזר וקבע, כי מעשיו של מדר תרמו באופן מהותי להתרחשות האסון. כתוצאה מהתרשלותו של מדר בבדיקה של המתקן המרכזי ובמתן האישורים, לא התגלו הכשלים המרובים במתקן המרכזי, לרבות כשלי תכנון וביצוע ולא תוקנו הכשלים לפני הפעלת המתקן מעל ראשיהם של באי האולם. למעשה, מדר יכול היה למנוע את האסון, למרות ההתרשלות של כל יתר הגורמים, לו ביצע תפקידו כראוי. בית-המשפט קמא ראה לנכון להדגיש, כי מדר הוא איש מקצוע, להבדיל מכל האחרים, ומכאן גם שהפרת חובת הזהירות שלו היא ברמה גבוהה יותר.

 

 37.               על רקע כל האמור, לאחר סקירת פסיקה רלבנטית, כשנקבע כי הפגיעה בערכים החברתיים היא גבוהה, בית-המשפט קמא קבע מתחם עונש הולם שנע בין 6 חודשי מאסר לנשיאה בדרך של עבודות שירות לבין 14 חודשי מאסר בפועל.

 

14

 38.               באשר לגזירת העונש המתאים למדר, סקר בית-המשפט קמא את נסיבותיו האישיות והמשפחתיות, העובדה ששירת שירות קרבי בצה"ל ושנים רבות במילואים, כי הוא משמש כמהנדס עשרות שנים וכי יש בעצם ההרשעה כדי לפגוע בו באופן ממשי. לחובתו נשקלו עברו הפלילי בתחום התכנון והבניה, וכן אי-לקיחת אחריות על מעשיו - גם לא לאחר הכרעת-הדין, כשלמעשה הוא משוכנע שפעל ללא דופי.

 

 39.               באשר לטענות שעלו במישור של הגנה מן הצדק קבע בית-המשפט קמא, כי לא ניתן להתעלם מן העובדה שהאדריכל לוי לא הועמד לדין, עובדה המעוררת תחושה של אי-נוחות, בהיותו אחראי על הפיקוח העליון ועל השגת מכלול האישורים הנדרשים ל"טופס 4", ולרישיון העסק. לטענות אלו יש משקל בקביעת העונש ההולם בתוך המתחם.

 

 40.               בשקלול מכלול הנסיבות, בית-המשפט קמא קבע כי יש להטיל על מדר עונש שהוא מעל מחצית מתחם העונש ההולם הכולל, ואף שקל אם להורות על נשיאת המאסר בדרך של עבודות שירות באמצעות שליחתו של מדר לממונה על עבודות השירות. בסופו של יום, בית-המשפט קבע כי על העונש לכלול רכיב של מאסר בפועל בשל ההפרה הגסה של רמת הזהירות הנדרשת מאנשי מקצוע, לצד היעדר נטילת אחריות כלשהי על הרשלנות החריגה שבמעשיו.

 

טיעוני המערער זרוג

 

 41.               שגה בית-המשפט קמא בקובעו כי המערער זרוג היה אחראי על התאורה וההגברה באולם, ועל כן היה גם אחראי על גוף התאורה שקרס.

 

 42.               בית-המשפט קמא שגה באופן פרשנות תפקידו של זרוג באולם וביחס למתקן המרכזי, וכן במיקום מידת אחריותו ביחס לאחרים.

 

 43.               אין מחלוקת כי זרוג ביצע פעולות הקשורות לגוף התאורה. עם זאת, היותו אחראי תאורה והגברה באולם אינה קשורה לפעולות שביצע ואין לקשור בין השניים.

 44.               זרוג לא ייצר בעצמו את גוף התאורה ולא היה אחראי בלעדי על הייצור וההתקנה, שכן לצידו היו קמי (שהיה מעורב בניהול האולם והיה אמור להצטרף במועד מאוחר יותר כמשקיע באולם) והבעלים כהן.

 

15

 45.               לא ניתן לבצע אבחנה בין זרוג לבין קמי, אשר קיבל החלטות מהותיות וביצע עבודה של ממש ביחס לגוף התאורה. בית-המשפט קמא שגה בקביעתו לפיה, לזרוג היתה אחריות גדולה יותר משל קמי בכל הנוגע להקמת המתקן המרכזי. חרף סתירות מהותיות בגרסאותיו של קמי, וחרף העובדה כי חומר הראיות מלמד על תפקידו הניהולי הבכיר באולם ועל מעורבותו הישירה בניהול פרויקט גוף התאורה - בחרה המאשימה שלא להגיש נגדו כתב אישום.

 

 46.               בית-המשפט קמא שגה משלא נתן משקל מספיק למידת אחריותם של בעלי האולם, נאשמים 4 ו- 5. כהן היה למעשה "השחקן הראשי", מי שקיבל החלטות ונתן הוראות, ובכל זאת נקבע בשגגה כי מידת אחריותו פחותה מזו של זרוג.

 

 47.               בית-המשפט קמא לא נתן משקל מספק לקביעתו לפיה לאדריכל איציק לוי היה תפקיד מרכזי כ"מפקח עליון" וכמי שהיה אמון על השגת האישורים מגורמי המקצוע. לו היה איציק לוי מבצע את תפקידו, ומבהיר לבעלי האולם כי נדרש אישור מהנדס מכונות, הכשלים בגוף התאורה היו מתוקנים והאסון היה נמנע. בנוסף, מידת אחריותו גבוהה בהרבה מזו של זרוג, והוא כלל לא הועמד לדין.

 

 48.               שגה בית-המשפט קמא משדחה את טענת ההגנה לפיה האישור שניתן על ידי המהנדס מדר מנתק את הקשר הסיבתי בין התנהלותו של זרוג לבין התוצאה. מדר הובא לאולם על-ידי משרדו של איציק לוי באמצעות ארמה על מנת שיתן אישור לגופי התאורה. משרדו של לוי נקשר בחוזה עם האולם לפיו עליו מוטלת האחריות לדאוג לכלל האישורים הנדרשים לאולם, לרבות אישורים הנדרשים מתוקף רישוי עסקים.

 

 49.               כלל הגורמים המוסמכים, לרבות המשטרה וכיבוי אש, הציגו דרישה לאישור מהנדס קונסטרוקציה לגופים תלויים, ומהנדס כאמור הוזמן לאישור הגופים. בשום שלב לא עלתה דרישה, לרבות מהאדריכל איציק לוי, או מהמשטרה, בדבר הצורך באישור של גורם נוסף. אין חולק כי כל המעורבים ידעו כי גוף התאורה הוא דינאמי, ועדיין הציגו דרישה לאישור מהנדס קונסטרוקציה גרידא.

16

 50.               באישור שהונפק על-ידי מדר, והועבר למשרדו של האדריכל לוי, נכתב כי אין סכנה לשוהים במקום. מדר לא דרש לקבל נתונים אודות גוף התאורה, לא דרש לתקן דבר בגוף התאורה ולא העיר כל הערה בנושא, ובחתימתו על אישור עבור גוף התאורה אישר למעשה כי אין כל בעיה עם גוף התאורה. זרוג לא יכול היה לצפות שהבדיקה של מדר תהיה רשלנית, וכי אינו מוסמך כלל לבצע בדיקה לגוף תאורה דינאמי. אישורו של מדר היווה תעודת הכשר לגוף התאורה, וטענה לפיה לא ניתן להסתמך על אישור איש מקצוע יש בה כדי להוביל להורדת האחריות הכוללת מאנשי המקצוע, ומחייב אדם מן היישוב לסטנדרט התנהגות בלתי מידתי.

 

 51.               מעדויות רבות שנשמעו בתיק, עלה כי מבחינה חוקית, מקום בו גוף תאורה יוצר ללא תכנון וליווי הנדסי, ניתן "להכשיר" את הגוף על-ידי קבלת אישור מידי גורם מוסמך. שגה בית-המשפט קמא משלא נתן כל משקל לאפשרות "אישור בדיעבד".

 

 52.               באשר לגזר-הדין, שגה בית-המשפט קמא משלא ערך מדרג אחריות ברור בין כל המעורבים באירוע, ולא קבע באופן חד משמעי כי אחריות הבעלים גבוהה משמעותית מזו של זרוג. כפועל יוצא, עונשו של זרוג צריך להיות נמוך משמעותית מעונשם של בעלי האולם.

 

 53.               הבעלים של האולם הורשעו בכל המיוחס לזרוג, ובנוסף יוחסה להם אחריות לדאוג לכך שיתקבל האישור הנדרש לגוף התאורה. בית-המשפט קמא לא נתן כל משקל לכך שאחריות הבעלים נפרשת על פני מישור רחב יותר מאחריותו של זרוג.

 

 54.               בית-המשפט קמא שגה בכך שלא נתן משקל הולם לכך שאיציק לוי וקמי לא הועמדו לדין, חרף העובדה שמחומר הראיות עלה באופן חד משמעי כי יש להם אחריות לגוף התאורה.

 

 55.               זרוג נעדר עבר פלילי, ובעקבות האירוע איבד את פרנסתו, והוא סובל מחרדות וקושי נפשי בעקבות ההליך המשפטי. זרוג נטל אחריות על חלקו, אך טען כי חלקו מצומצם, כאשר חלק מטענותיו התקבלו. זרוג הביע צער וחרטה בפני נפגעי העבירה.

 

17

 56.               הטלת עונש של עבודות שירות על זרוג, שעה שבעלי האולם נשאו בעונש זהה ואף נמוך ממשך התקופה שהוטלה עליו, ובעת שבעלי תפקיד מרכזיים באולם ובכל הנוגע לגוף התאורה כלל לא הועמדו לדין, יש בה כדי להביא למסקנה שבית-המשפט קמא דן את זרוג לחומרה.

 

 57.               על כן מבוקש לקבל את הערעור, לזכות את זרוג מהמיוחס לו, תוך מתן משקל משמעותי לעובדה כי מעורבים אחרים שמידת אחריותם גבוהה יותר לא הועמדו לדין, ולחילופין להקל באופן משמעותי בעונש.

 

תשובת המדינה לטיעוניו של זרוג

 

 58.               מידת אחריותו של זרוג נובעת מהפעולות הרבות והמהותיות שביצע ביחס לייזום, תכנון ובניית גוף התאורה. ערעורו של זרוג אינו אלא ערעור על קביעות שבעובדה, שככלל בית-המשפט אינו מתערב בהן, מה גם שבית-המשפט קמא קבע כי אינו נותן אמון בגרסתו של זרוג בעניין זה.

 

 59.               מישור האחריות של בעלי האולם ושל זרוג שונה. הבעלים לא יזמו את רעיון גוף התאורה, לא תכננו אותו ולא בנו אותו. פעולות אלו יוחסו במלואן בהכרעת הדין לזרוג. הבעלים הפקידו את הבניה וההתקנה של גוף התאורה בידיו של זרוג, אשר למרות שאינו בעל הכשרה מתאימה, היה מוכר להם כאדם בעל ניסיון בתחום התאורה ועל כן סמכו עליו. בנוסף, הבעלים הועמדו לדין לאחר לקיחת אחריות מלאה במסגרת הסדר מוסכם שהתגבש עוד בטרם הגשת כתב-האישום ונשאו עונש בדרך של עבודות שירות תוך תשלום פיצוי גבוה.

 

 60.               באשר למעורבים האחרים - הרי שאחריותו של לוי היתה במישור הליווי, הפיקוח והשגת אישורים, אחריות המצויה במישור שונה מזה בו התרשל זרוג.

באשר לקמי נקבע, כי מעורבותו היתה מצומצמת יותר, ובניגוד לזרוג לא היה אחראי על התאורה וההגברה. על כן, בדין קבע בית-המשפט קמא כי השוואה מהותית בין השניים אינה במקומה.

 

 61.               האישור שניתן על-ידי מדר אינו מנתק את הקשר הסיבתי בין התנהלותו של זרוג לתוצאה, שכן זרוג התרשל בהליך התכנון וההקמה של גוף התאורה, ואינו יכול ליהנות מרשלנותו המאוחרת של מדר.

 

18

 62.               רעיון ה"תכנון בדיעבד" אכן עלה בעדותו של אחד המומחים, אך אינו ישים לענייננו ובכל מקרה כלל לא היה מקובל על המומחה סוויססא. בנוסף, לאחר שסיים לתכנן ולבנות את גוף התאורה, זרוג לא הזמין בפועל מהנדס כלשהו על מנת שיכשיר בדיעבד את הסיכון שיצר, לא העיד על כך במשטרה, לא לקח בחשבון אפשרות כזאת בזמן אמת ואינו יכול להיבנות ממנה.

 

טיעוני המערער מדר

 

 63.               בית-המשפט קמא לא יכול היה לקבוע שהמערער התרשל בכך שלא אישר את המתקן המרכזי, שהוא מתקן הרמה כמשמעותו בפקודה. המערער הוא מהנדס קונסטרוקציה והוא אינו מהנדס מכונות שהוא בודק מוסמך. המסמכים שערך (נ/1- נ/2) בדבר יציבות סטטית של גופי תאורה והגברה בתקרת גבס באולם אינם דומים לאישורים למתקני הרמה על פי הפקודה (נ/16 ו- נ/17).

 

 64.               בית-המשפט שגה כשקבע כי מדר התרשל בכך שלא החריג את מתקן ההרמה מהאישור שנתן, ובכך שלא התריע שיש צורך באישורו של בודק מוסמך. דרישה זו אינה מעוגנת בדין או בשכל הישר. אין כל סטנדרט התנהגות שקובע כי היה עליו כמהנדס קונסטרוקציה לציין במפורש באישור, כי ביחס למתקני הרמה יש צורך באישור של מומחים אחרים. עדותו של המומחה סוויססא אינה יכול לשמש מקור סמכות לדרישה זו, ועל כל פנים זו מנוגדת לעדותו של המומחה בורוביץ'.

 

 65.               אם יועץ הבטיחות או המפקח העליון היו ממלאים את תפקידם כראוי, המערער לא היה נדרש לוודא כי בעלי האולם יזמינו בודק מוסמך לבדיקת מתקן ההרמה. הדברים רלבנטיים גם באשר לאחריותם של בעלי האולם להזמין בודק מוסמך ולמחדלן של הרשויות באי-דרישת בדיקה. הטלת אחריות על המערער להתריע בפני יועץ הבטיחות עזרן ובעלי האולם, כי יש לקבל גם את אישורו של בודק מוסמך למתקני הרמה, אינה רצויה גם מטעמי מדיניות. כך, לא תהיה כתובת אחת ברורה לאחריות בטיחותית, ולא יהיה אדם שיישא באחריות או שייווצר מצב ששניים מטילים אחריות זה על זה.

 

19

 66.               שגה בית-המשפט קמא כאשר קבע, כי התנהלותם של גורמים נוספים ומרכזיים יותר לא ניתקה את הקשר הסיבתי בין מעשי מדר לבין התוצאה הסופית. התנהלותם הרשלנית של שלל הגורמים המעורבים בתכנון, בבנייה ובאישור האולם כפי שעולה מהראיות, מלמדת שהפעולות הדרושות לצורך תיקון מתקן ההרמה לא היו מבוצעות גם אם היה המערער מדר פועל כפי שבית-המשפט קמא קבע שהיה עליו לפעול, ושינוי בהתנהלותו לא היה משנה את התנהלותם של המעורבים האחרים ואת התוצאה הסופית. המעורבים האחרים ידעו או היו צריכים לדעת שיש צורך בקבלת אישור של בודק מוסמך ולא פעלו כך.

 

 67.               שגה בית-המשפט קמא כאשר סירב לקבל ראיה מזכה שהתקבלה אצל המערער לאחר הכרעת הדין. מדובר בשיחה בין מדר לבין זרוג, בה אמר זרוג כי המהנדס שנכח בעת ההתקנה היה עזרן, וכי הוא התריע בזמן אמת בפני הבעלים, נציגיהם ולוי כי המתקן מסוכן וכי יש צורך במהנדס מכונות שיבחן את המתקן, אך אלו התעלמו מאזהרותיו של עזרן. זרוג סיפר למדר, כי ידע את זהות המהנדס בעת עדותו בבית-המשפט, אך לא חשף זאת משום שחשש שיואשם בהריגה.

 

 68.               שגה בית-המשפט קמא כאשר לא ביטל את כתב האישום מטעמים של אכיפה בררנית, חרף רשלנותם המובהקת של האדריכל לוי, של נציגו ארמה ושל יועץ הבטיחות עזרן, שהעניק אישור לפיו המקום אינו מהווה סכנה לציבור.

 

 69.               לחלופין, מלין המערער כנגד חומרת העונש וטוען, כי שגה בית-המשפט קמא בקביעת מתחם העונש ההולם ובגזירת עונשו של המערער בתוך המתחם.

 

 70.               בית-המשפט קמא קבע מתחם ענישה חמור יותר ממדיניות הענישה הנוהגת בשל "מגמת החמרה" שכלל אינה קיימת. כמו כן, בית-המשפט קמא שקל שיקולים שלא ממין העניין בניגוד להוראות סעיף 40 לחוק העונשין, ובכלל זה זקף לחובתו של המערער הרשעה בתחום עבירות תכנון ובנייה, בגין חריגת בנייה בגג ביתו האישי לפני 13 שנים, ואת העובדה כי המערער מדר עמד על זכותו להוכיח את חפותו.

 

20

 71.               בנוסף, העונש שהוטל על המערער חוטא לעיקרון אחידות הענישה, ואינו נותן משקל ראוי לטענת הגנה מן צדק בשל אי העמדתם לדין של מעורבים אחרים, למרות שנקבע כי הם נושאים באחריות לקריסת המתקן המרכזי.

 

 72.               בסופו של יום, המערער הוא היחיד מבין כל המעורבים שהוטל עליו עונש של מאסר בפועל, ועל כן מבוקש להקל בעונש של מדר ולהשית עליו לכל היותר עונש מאסר לנשיאה בדרך של עבודות שירות. כך, תוכל התוצאה העונשית לאזן, ולו במקצת, את חוסר הצדק לו זכה המערער מרשויות אכיפת החוק עת הועמד לדין, בשעה שעל אחרים, בעלי אחריות זהה אם לא מוגברת ממנו, לא הושתו עונשי מאסר.

 

תשובת המדינה לטיעוניו של מדר

 

 73.               מדר אכן לא היה רשאי לאשר את המתקן שקרס באשר אינו בודק מוסמך, אלא שבפועל אכן אישר אותו. מדר נתן אישור מפורש לכלל גופי התאורה באולם, לרבות גוף התאורה שקרס. העובדה שמדר אישר גוף תאורה שלא היה רשאי לאשר רק מחמירה את רשלנותו.

 

 74.               באישור הידני, הראשון בזמן, התייחס מדר לכלל גופי התאורה באולם. באישור המודפס התייחס מדר לכלל גופי התאורה תוך אזכור גוף התאורה שקרס באופן מפורש. מלשון האישור עולה, שמדר קבע שגוף התאורה אינו מהווה סכנה לציבור. טענת ההגנה לפיה מדובר באישור המתייחס רק לפן הסטטי ולא לפן הדינמי, היא טענת הגנה מתפתחת ומיתממת שנולדה תוך שמדר נחשף לראיות נגדו.

 

 75.               גרסאותיו של מדר בנוגע לטיב האישור של גוף התאורה שקרס עברו לא פחות מ- 6 תהפוכות. בית-המשפט קמא קבע כי המסקנה היא שמדר כלל לא בדק את המתקן המרכזי. מכאן שטענת ההגנה הכבושה, לפיה מדר בדק רק את הפן הסטטי של גוף התאורה, עומדת בניגוד מוחלט לקביעה עובדתית של בית-המשפט קמא. ככל שערעורו של מדר נוגע לקביעות עובדתיות של בית-המשפט קמא, יש לזכור שנקבע שעדותו של מדר אינה מהימנה כלל ועיקר.

 

21

 76.               הטיעון לפיו שגה בית-המשפט משקבע שמדר התרשל בכך שלא החריג את מתקן ההרמה מהאישור הוא תיאורטי לחלוטין. בשני האישורים שמסר הוא קבע במפורש כי גופי התאורה - לרבות גוף התאורה שקרס, אינם מהווים סכנה לשוהים ולמבקרים במקום. בנוסף, טענה זו עומדת בסתירה לאמירתו של מדר במשטרה לפיה לו היה מודע לקיומו של מתקן התאורה היה מתריע על כך. כן מסר בחקירה, כי התעלם מכל מתקן דינמי שקיים בחלל הגג שכן הדבר אינו בסמכותו, ומכך משתמע כי כלל לא בדק את גוף התאורה.

 

 77.               מדר הוא הגורם המשמעותי האחרון בשרשרת האירועים שהובילו למותה של המנוחה. מדר הוא המהנדס שהתרשל בבדיקת גוף התאורה המסוכן שגרם למות המנוחה, תוך סטייה קיצונית מהסטנדרט הנדרש. טענת ההגנה לפיה גם אם מדר היה פועל כנדרש, האסון לא היה נמנע היא טענה סתומה ובלתי מבוססת.

 

 78.               באשר לראיה ה"מזכה" - זרוג אישר בעדותו כי אמר את הדברים למדר, אשר הקליט אותו שלא בידיעתו, אך הבהיר שאמר את הדברים רק כדי "להוריד" ממנו את מדר בעת שעמדו יחד שעות רבות בתור לממונה על עבודות השירות. בנוסף, בניגוד לנטען, עזרן כלל אינו מהנדס. בכל מקרה, כפי שקבע בית-המשפט קמא, גם אם הדברים נכונים, אין בכך כדי להפחית מאחריותו של מדר, אלא למצער להעצים את מודעותו של זרוג לסכנה שנשקפה מגוף התאורה.

 

 79.               באשר לטענות הקשורות לאכיפה בררנית נטען, כי עזרן היה יועץ בטיחות לאולם בנוגע לדרישות משטרתיות ממוקדות ולא היה לו קשר למתקן התאורה; באשר לאדריכל לוי - בית-המשפט קמא הביע תחושת אי-נוחות מכך שלא הועמד לדין, אך המדובר במי שהתנגד להקמת גוף התאורה, ובמי אשר הזמין את מדר, שהוא מהנדס קונסטרוקציה, שיכול ככלל להיות גם בודק מוסמך, ומנקודת מבטו של לוי לא היתה סיבה להניח שמדר אינו בעל ההסמכה המתאימה. בנוסף, מידת מעורבותם ואחריותם שונה, ואין מדובר בהפליה פסולה או משמעותית.

 

22

 80.               בית-המשפט הוא שמוסמך לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי בדיעבד, בין השאר בהתבסס על תקינה ישראלית ובהיעדרה על תקינה זרה - כאשר אחד מעדי התביעה הוכיח יתר בקיאות בתקינה הזרה. בנוסף, במקרה דנן, העיסוק בשאלה איזה תקן חל תיאורטית ולא רלוונטית, משום שמדר לא פעל בהתאם לשום סטנדרט ולמושכלות יסוד בתחום, כפי שהעידו שני מומחי התביעה, ובית-המשפט קמא אף הגיע למסקנה לפיה מדר כלל לא בדק את המתקן המרכזי.

 

טיעוני המדינה בערעור על קולת העונש - זרוג

 

 81.               שגהבית-המשפט קמא בקביעת מתחם הענישה בעניינו של זרוג. רשלנותו של זרוג גבוהה ביותר, מתפרשת בזמן על פני כל 'קורות חייו' של מתקן ההרמה, החל מתכנונו, דרך הקמתו והתקנתו וכלה בשימוש בו לאורך מספר חודשים עד קרות האירוע. לכן, היה על בית-המשפט קמא לקבוע מתחם הולם ומחמיר יותר מזה שקבע.

 

 82.               שגה בית-המשפט קמא כאשר בין שיקוליו בקביעת מתחם הענישה קבע, שיש באחריות בעלי האולם כדי להפחית ממידת אחריותו של זרוג. כל אדם אחראי על מעשיו, וכל אדם נותן את הדין על מעשיו. על זרוג לתת את הדין כאחראי תאורה וכמי שניהל ברשלנות רבתי את פרויקט הקמת גוף התאורה.

 

 83.               בית-המשפט קמא לא נתן משקל מספיק לפציעות שנגרמו לאורחי החתונה ולנזק שצפוי היה להיגרם.

 

 84.               מרבית הפסיקה שסקר בית-המשפט קמא אינה רלבנטית, ומתייחסת בעיקרה לתאונות עבודה שאירעו באתרי בנייה, ברשלנות לא גבוהה כמו במקרה דנן ובמקרים בהם היה הרוג אחד.

 

 85.               שגה בית-המשפט קמא כאשר לא שקל באופן הראוי את הסכנה לשלום הציבור הטמונה בעבירות מסוג זה ואת הצורך בהרתעה.

 

 86.               שגה בית-המשפט קמא משהקל בעונשו של זרוג בשל טענות הגנה מן הצדק, ונתן משקל לכך שלא הוגשו כתבי-אישום נגד לוי וקמי.

 

 87.               המדינה עותרת להחמיר בעונשו של זרוג ולהשית עליו עונש מאסר בפועל בן 15 חודשים.

 

טיעוני המדינה בערעור על קולת העונש - מדר

23

 

 88.               בית-המשפט קמא שגה בקביעת מתחם הענישה בעניינו של מדר, אשר התנהלותו מצויה בקצה העליון של עבירות הרשלנות. מעשיו תרמו באופן מהותי להתרחשות האסון, והוא סטה באופן קיצוני מהפרקטיקה הנדרשת ממהנדס קונסטרוקציה. הפרת חובת הזהירות מצדו היא ברמה גבוהה יותר בשל מעמדו המקצועי והסתמכות כל המעורבים האחרים על האישור שנתן לגוף התאורה.

 

 89.               כמו לגבי המערער זרוג, נטען כי בית-המשפט קמא לא נתן משקל מספיק לפציעות שנגרמו לאורחי החתונה ולנזק שצפוי היה להיגרם.

 

 90.               שגה בית-המשפט כשקבע שיש להקל בעונשו של מדר בשל טענת הגנה מן הצדק על רקע אי-העמדתו לדין של האדריכל איציק לוי. יש לזכור כי לוי הזמין מהנדס - את מדר, שיבדוק את גוף התאורה ויאשר את הפעלתו, ועל כן הכשל העיקרי של לוי הוא שהזמין לבדיקה את מדר שהוא מהנדס שאינו בודק מוסמך. מנקודת מבטו של לוי קיימת ציפייה סבירה לפיה, ככל שמדר אינו בעל ההסמכה המתאימה הוא לא יקבל על עצמו את העבודה, אך מדר קיבל על עצמו את העבודה על אף שלא הייתה לו ההסמכה המתאימה.

 

 91.               המדינה עותרת להשית על מדר עונש מאסר בפועל בן 20 חודשים.

 

 

דיון והכרעה

 

ערעורו של זרוג על הכרעת-הדין

 

הפן העובדתי

 

 92.               עיקר הטענות המועלות בערעור על-ידי זרוג נוגעת למחלוקות עובדתיות ולפרשנות תפקידו של זרוג באולם. כל הטענות זכו להתייחסות בהכרעת-הדין המפורטת של בית-המשפט קמא, אשר קבע ממצאי עובדה על בסיס עדויות עדי התביעה ואמרותיו השונות של זרוג עצמו בחקירותיו ובעדותו.

24

 

 93.               כפי שקבע בית-המשפט קמא, בניגוד לעמדתו של זרוג בתחילת ההליך, הרי שבסופו של יום לא היתה מחלוקת עובדתית על אודות היותו אחראי על התאורה וההגברה באולם. לצד קביעה זו, על בסיס עדויות עדי התביעה הרלבנטיים ועדותו של זרוג עצמו, הגיע בית-המשפט קמא למספר מסקנות המבססות את הקביעה בדבר אחריותו הרחבה יותר של זרוג, שנבעה מהיותו היוזם והמתכנן של המתקן המרכזי, האחראי על הקמתו, על התקנתו ועל הפעלתו של המתקן.

 

 94.               על-פי העדויות (של כהן במשטרה - לאחר שהוכרז כעד עויין; וכן של עקליאן, קמי, לוי וברנס) לרבות של זרוג עצמו, בית-המשפט קמא קבע, כי לאחר שנדחתה הצעתו של לוי למתקן תאורה מרכזי, זרוג הוא שהציע לבעלי האולם את הרעיון להקמתו של המתקן המרכזי, מתוך סרטון יוטיוב שמכר שלח אליו (עמ' 34 - 40 להכרעת-הדין). על בסיס אותו סרטון שירטט זרוג סקיצה, שלפיה הקימו בסופו של דבר את המתקן, למרות שידע כי האדריכל לוי לא הכין תוכנית אדריכלית והנדסית למתקן המרכזי ולמרות שלא היה לו כל ידע בהקמת או בתכנון מתקנים מסוג זה (פסקה 188 להכרעת-הדין).

 

 95.               ראוי לציין, כי בית-המשפט קמא קבע, שהוכח שלזרוג היה אינטרס כלכלי בפרויקט התאורה, שכן הוא אמור היה לקבל 10 אחוזים מרווחי חברת התאורה, ככל שיהיו כאלה (אם כי לא הוכח שהשקיע מכספו בפרויקט התאורה או כי היה בעלים בחברת התאורה - ראו בפסקה 119 להכרעת-הדין).

 

 96.               כך הם פני הדברים גם באשר לשאלת אחריותו של זרוג על הקמתו, התקנתו והפעלתו של המתקן המרכזי, כאשר בית-המשפט קמא קבע ממצאי עובדה על בסיס בחינת מכלול העדויות באשר למידת מעורבותו של זרוג בשלבים אלו, אשר היוותה את סלע המחלוקת.

 

25

 97.               לא היתה מחלוקת כי זרוג רכש את הציוד הנדרש עבור הקמת המתקן המרכזי. על בסיס מכלול העדויות, לרבות של זרוג עצמו, בית-המשפט קבע, כי זרוג רכש את הציוד למרות שלא היה לו כל ידע בנושא. בית-המשפט קמא פירט, כי ניתן היה ללמוד על העדר המקצועיות שלו בנושא מהעובדה שבדק את עובי הכבל הנדרש באינטרנט וכן בשל העובדה שהיה צורך להחליף מנוע שנרכש מחמת שהיה בלתי מתאים. בית-המשפט קמא לא קיבל את גרסאות זרוג בנושא, אשר בעיקר ניסה לצמצם את אחריותו לקבלת החלטות באשר לציוד הנדרש, ודחה - בין השאר על בסיס ההתרשמות מעדותו - את הטענה הכבושה כי רכש ציוד לפי הנחיותיהם של קמי וברדה (פסקה 164 להכרעת-הדין).

 

 98.               בית-המשפט קמא ייחד חלק נכבד מהכרעת-הדין להשוואה בין חלקו של קמי לבין חלקו של זרוג, ובחן את העדויות השונות על רקע חלוקה בין עדי התביעה: אלו שלא מסרו גרסה קוהרנטית ואחידה בדבר המעורבים בהקמת המתקן והתקנתו, כשהמדובר בעדים שהיו מעורבים באופן מהותי בשלב זה (למשל: כהן, דדה, המסגר ברדה, ברנס וקמי עצמו); לעומת אלו אשר מסרו גרסאות קוהרנטיות ומעורבותם היתה שולית. בית-המשפט קמא קבע, כי זרוג היה מעורב בשלבי הקמת מתקן התאורה, התקנתו והפעלתו. קמי היה מעורב בשלב זה לצד זרוג בכל הקשור להחלטה לייצר את המתקן על-ידי עובדי האולם, בגיוס חלק מהעובדים להקמת המתקן ובמתן הוראות לעובדים, כאשר כל אחד מהם התמקד במתן הוראות לעובד אותו הוא גייס (זרוג לברנס וקמי לכורש).

 

 99.               מסקנתו של בית-המשפט קמא היתה, כי זרוג היה האחראי על התכנון; קמי היה מעורב יותר בשלב ההקמה אם כי זרוג היה האחראי גם על שלב זה (מסקנה המבוססת על עדותו שלו - פסקה 188 להכרעת-הדין); זרוג היה גם הגורם המשמעותי יותר בשלב ההתקנה. על כן, הלכה למעשה, זרוג היה אחראי על היבטים מקצועיים מגוונים הקשורים למתקן המרכזי, וזאת מבלי שהיתה לו כל הכשרה מקצועית בעניין.

 

100.               באותה זהירות קפדנית בית-המשפט קמא בחן את מכלול העדויות, לרבות של האדריכל לוי אשר מילא תפקיד של "ליווי עליון", בכל הקשור לשאלת אחריותו של זרוג בקבלת האישורים הנדרשים לאולם. בית-המשפט קמא קבע ממצא עובדתי ולפיו, מעורבותו של זרוג בהשגת האישורים ובפיקוח על המתקן היתה, לכל היותר, בדרך של סיוע, ולא היתה לו כל אחריות לכך, כמו גם לא היה אחראי לדאוג למהנדס קונסטרוקציה או לכל מהנדס אחר (פסקה 209 להכרעת-הדין).

 

101.               עיננו הרואות, אם כן, כי בית-המשפט קמא התייחס לכל הטיעונים העובדתיים שהועלו לפניו בעניינו של זרוג, בחן את העדויות, קבע ממצאי מהימנות לגביהן, והגיע למסקנות שאינן מצדיקות כל התערבות של ערכאת הערעור.

26

 

102.               נזכיר הלכות יסוד ולפיהן, ערכאת הערעור תטה שלא להתערב בממצאי עובדה ומהימנות אשר נקבעו על ידי הערכאה הדיונית. הטעם לכך נעוץ בעובדה שהערכאה הדיונית היא זו ששומעת את העדים ומתרשמת מהם באופן בלתי אמצעי, ועל כן בידה הכלים הטובים ביותר לקבוע ממצאים אלה.

 

בע"פ 936/14 אמבסגר אברהה נגד מדינת ישראל [31.8.2014] נקבע:

"נחזור ונזכיר, בהקשר זה, את ההלכה המושרשת לפיה לא בנקל תתערב ערכאת הערעור בממצאי עובדה ובקביעות מהימנות שנעשו על-ידי הערכאה הדיונית. זאת, בשל היתרון האינהרנטי המוקנה לערכאה הדיונית, אשר יכולה להתרשם באורח בלתי אמצעי מן העדים, מהאופן שבו הם מסרו את עדותם, מהתנהגותם על דוכן העדים, וכיוצא באלה דברים".

 

ראו גם האמור בע"פ 9141/10 סטואר נגד מדינת ישראל [28.4.2014]:

"הלכה ידועה, כי ערכאת הערעור אינה נוהגת להתערב בממצאי עובדה וקביעות מהימנות של הערכאה הדיונית אלא במקרים חריגים ויוצאי דופן, ולא בנקל תשים עצמה בנעליה של אותה ערכאה (ראו, למשל, ע"פ פרחאן נ' מדינת ישראל, פסקה ע"ח (2013)). הדברים מקבלים משנה תוקף כאשר עסקינן בקביעות מהימנות, שכן הערכאה הדיונית שמעה את העדויות, התרשמה מהן באופן בלתי אמצעי ובחנה אותן לאשורן, בשונה מערכאת הערעור".

 

אכן, כלל "אי ההתערבות" אינו כלל הרמטי, אך יש לחרוג ממנו רק במקרים נדירים, כאשר השופט לא הפיק את התועלת מהעדים ומשמיעתם, או כאשר המסכת העובדתית שנקבעה על ידי בית משפט קמא אינה מתקבלת על הדעת לאור חומר הראיות (ראו, למשל: ע"פ 7758/04 עבד אלקאדר נגד מדינת ישראל [19.7.07]).

 

27

103.               ברי, כי עניינו של זרוג אינו נופל בגדר החריגים אשר יצדיקו את התערבותנו בממצאי העובדה הנוגעים למידת אחריותו של זרוג בייזום המתקן, בהקמתו ובהפעלתו. בית-המשפט בחן את מכלול העדויות באופן יסודי, פירט את התרשמויותיו מהעדים, בחן את תכני העדויות בינן לבין עצמן וכן לעומת העדויות הקשורות, והגיע למסקנות הגיוניות מכל המכלול שהובא לפניו. על כן, כל טענותיו העובדתיות של זרוג באשר לאופן פרשנות תפקידו באולם, במיקום מידת אחריותו ביחס לאחרים, ובקביעות בנוגע לתפקידו ביחס למתקן התאורה המרכזי באולם - דינן להידחות.

 

רשלנותו של זרוג

 

104.               כפועל יוצא מקביעות עובדתיות אלו, בית-המשפט קמא ביסס את מסקנותיו המשפטיות באשר לשאלת הרשלנות המתמשכת של זרוג בכל שלבי האירוע. אנו רואים עין בעין עם קביעת בית-המשפט קמא, לפיה עסקינן במערער אשר לקח על עצמו מכלול תפקידים ביחס למתקן המרכזי, שהוא מתקן הנדסי מורכב וייחודי, המהווה מתקן הרמה הבנוי מגוף תאורה השוקל למעלה מ - 300 ק"ג ותלוי מעל ראשיהם של באי האולם. שלל תפקידים אלו, החל ביוזמה ובתכנון, דרך ההתקנה וכלה בהפעלה, מלמדים על חובה מוגברת לצפות את הסיכונים הנובעים ממתקן מסוג זה, ובמיוחד כאשר התהליך כולו התבצע ללא כל מימד של תכנון או ליווי של אדריכל ומהנדס (ונזכיר כי לוי התנגד למתקן המרכזי שתכנן המערער זרוג). בצדק קבע בית-המשפט קמא, כי האדם הסביר חייב להיות מודע לכך שהקמת מתקן הנדסי כה גדול וכבד - ואנו נוסיף, התלוי ואף עולה ויורד מעל ראשיהם של אנשים - עלולה ליצור סיכון בלתי סביר, כאשר הגורמים המעורבים בתכנון, בהקמה ובהתקנה נעדרי כל נסיון וידע מקצועי במכלול הנושאים וההתמחויות המקצועיות הכרוכים בנושא (פסקאות 210 - 213 להכרעת-הדין).

 

28

105.               בהתייחס לרכיבי הרשלנות המיוחסים למערער זרוג בשלב התכנון, הרי שמעדויות התביעה, לרבות עדויות מומחים, קבע בית-המשפט קמא כי הוכח שהמערער זרוג תכנן את המתקן המרכזי לאחר שאימץ את הרעיון מתוך סרטון שראה ביוטיוב, למרות שלא היה לו כל ידע מקצועי בתכנון גוף הרמה הנדסי מורכב. תכנון המתקן נעשה בדרך של שרטוט לא מיומן, שלא כלל את הפרטים הנדרשים, לא נערך לפי תקן כלשהו או לפי סטנדרט ראוי אחר, ואת התכנון לא ליוו אדריכל או מהנדס. המערער זרוג הודה כי לא היה מודע כלל לצורך לתכנן את המתקן בהתאם לתקנים רלבנטיים, לא תכנן מקדמי בטיחות, לא חישב עומסים ולא תכנן מנגנון אבטחה במקרה של כשל. על רקע כל האמור, צדק בית-המשפט קמא משקבע, כי בכך פעל זרוג תוך סטייה מהותית וקיצונית מנורמת ההתנהגות הנדרשת בעת תכנון מתקן הנדסי מורכב התלוי מעל קהל.

 

106.               באשר לשלב ההקמה וההתקנה, סקר בית-המשפט קמא את הממצאים העובדתיים שקבע, לפיהם המערער זרוג רכש ציוד למתקן הנדסי מורכב מבלי שהיה לו ידע מקצועי כלשהו בדבר הציוד הנדרש, מבלי שנערכו חישובים לבחינת עומסים ומבלי שנרכש ציוד בטיחותי מתאים. בית-המשפט קמא קבע, לכן, שברכישת ציוד לא מתאים פעל שלא לפי הסטנדרט המקצועי הנדרש ממי שאחראי על ביצוע מתקן הרמה הנדסי מורכב התלוי מעל קהל, בהתאם לסטנדרט שהוכח בחוות-הדעת של המומחה סוויססא (ת/76); אם כי בית-המשפט לא קיבל את עמדת התביעה לפיה זרוג התרשל בכך שרכש כבלים שאינם מתאימים לתקן הישראלי, שכן קנה אותם אצל ספק מוכר כשצוין כי ישנו תו תקן - ראו פסקה 222 להכרעת-הדין).

 

107.               בנוסף נקבע, כי זרוג התרשל בכך שנתן הנחיות לפועלים ברנס וכורש, למרות שלא היה לו כל ידע מקצועי או הכשרה בנושא, וההנחיות שנתן זרוג לא כללו כל הוראה בנוגע להקמת המתקן לפי התקנים הנדרשים. נדחתה טענת זרוג כי לא ידע כלל אודות הוראות התקן ועל כן לא ניתן לייחס לו אחריות בנושא זה, ובצדק קבע בית-המשפט קמא, כי זרוג (שכאמור היה גם בעל אינטרס כלכלי בהפעלת המתקן) לקח על עצמו אחריות להקמת המתקן ולהתקנתו, ועל כן היה עליו לבדוק ולברר מה הוא הסטנדרט המקובל להקמת מתקנים מעין אלו.

 

108.               בית-המשפט קמא קבע, כי זרוג בדק את בטיחות המתקן בצורה לא מקצועית ולא אחראית בכך שנתלה עם אחרים על המתקן, כשבנושא זה בית-המשפט הזכיר את דרישותיו החוזרות של קמי לחזק את המתקן.

 

109.               ועוד: כאחראי על המתקן המרכזי, היה על זרוג לדעת שמדובר במתקן הרמה לפי הפקודה, ומכאן שיש לקיים את הוראות החוק הנוגעות למתקן מעין זה, כאשר זרוג לא היה מודע כלל להוראות החוק הרלבנטיות.

 

110.               לאור המכלול האמור, בית-המשפט קמא קבע, כי זרוג התרשל בהקמתו ובהתקנתו של המתקן המרכזי בכך שחרג באופן קיצוני מסטנדרט הביצוע הראוי להקמה ולהתקנה של מתקן הרמה הנדסי מורכב התלוי מעל לאנשים (עמ' 62 - 65 להכרעת-הדין).

29

 

111.               אין כל בסיס להתערבותנו במסקנות אלו של בית-המשפט קמא, המבוססות היטב בממצאים העובדתיים שנקבעו ובדין. למעשה, טרונייתו היחידה של המערער זרוג בנושא זה היא בדבר אחריותו המקבילה הנטענת של קמי, אשר היה אף הוא מעורב בהקמתן של המתקן המרכזי ובהתקנתו.

 

מעורבות של אחרים והשפעתם על רשלנותו של המערער זרוג

 

112.               בית-המשפט קמא קבע בחלק העובדתי, כי הוכח שקמי היה מעורב בהקמתו של המתקן ובהתקנתו, וכי היתה לו אחריות בשלבים אלו. עם זאת, בית-המשפט קמא קבע, בצדק, כי על בסיס הקבוע בסעיף 309(5) לחוק העונשין והפסיקה הרלבנטית, רואים את זרוג כנושא באחריות למות המנוחה גם אם מעשיו אינם הגורם היחיד למוות, ועל כן אין בחלקו של קמי כדי להפחית מהתרשלותו של זרוג ומאחריותו לאסון.

 

נזכיר, כי סעיף 309(5) לחוק העונשין קובע:

309. בכל אחד מן המקרים המנויים להלן יראו אדם כאילו גרם למותו של אדם אחר, אף אם מעשהו או מחדלו לא היו הגורם התכוף ולא היו הגורם היחיד למותו של האחר:

...

(5) מעשהו או מחדלו לא היה גורם מוות, אילולא נצטרף עמו מעשה או מחדל של האדם שנהרג או של אדם אחר."

 

בית-המשפט קמא הפנה לפסיקה רלבנטית בנושא - ע"פ 140/10 פיסל חלילה נגד מדינת ישראל [10.3.11], שם נקבע:

 

"ההוראה שבסעיף 309(5) מבטאת את הכלל הקובע, כי מקום שמעשהו של אדם אינו מהווה גורם יחידי למוות, וכי המוות לא היה נגרם אלמלא הצטרף אליו גורם אחר - בכל זאת רואים את מעשהו של הראשון כנושא באחריות לגרם המוות... והכל בתנאי שמעשהו של הראשון היווה גורם ממשי לתוצאת המוות...

 

30

...עוד... נקבע, כי את משמעות המונח "נתלוו" (כלשון העבירה אז בפח"פ; כיום "נצטרף" בסעיף 309(5)לחוק העונשין), ניתן לפרש בכל משמעויותיו האפשריות כגון 'להוסיף, להשלים ולהתווסף'. הווה אומר, לרבות פעולות העוקבות זו לזו, ולאו דווקא על-פי משמעותה הצרה של המילה, שלפיה היא באה לתאר רק פעולות בו זמניות." (פסקאות 76 ו - 77 לפסק-דינה של כב' השופטת (כתוארה אז) נאור).

 

113.               עיננו הרואות, אם כן, כי בית-המשפט לא התעלם מהטענות שהועלו לפניו בעניינו של קמי, וקבע כי אכן גם עליו חלה אחריות בשלב ההקמה וההתקנה של המתקן המרכזי, אך אין בכך כדי להשפיע על שאלת עצם אחריותו של זרוג בפלילים. כפי שקבע בית-המשפט קמא, מידת האחריות בהשוואה לאחרים עשויה להשליך במסגרת הכרעת-הדין בהקשר של טענות בדבר אכיפה בררנית, או במסגרת גזר-הדין - על מדרג הענישה (פסקה 244 להכרעת-הדין).

 

114.               בהקשר של המעורבים הנוספים נטען עוד, כי בית-המשפט קמא שגה משלא נתן משקל מספיק למידת האחריות של הבעלים של האולם, נאשמים 4 ו- 5. לגבי כהן נטען, כי באופן מעשי הוא זה שקיבל החלטות ונתן הוראות, ובכל זאת נקבע בשגגה כי מידת אחריותו פחותה מזו של זרוג. בית-המשפט קמא התייחס באופן מפורש לאחריות הבעלים (בפסקה 248 להכרעת-הדין) וקבע, כי להם אחריות כוללת לקבלת ההחלטות באולם, לרבות באשר להקמתו ולהתקנתו של המתקן המרכזי. בית-המשפט קמא אף התייחס לבסיס הנורמטיבי לאחריותם הכוללת כ"מבצעי בניה", וכן כאחראים למחדלי הבטיחות שבהקמת המתקן המרכזי. בית-המשפט קמא לא קבע, כטענתו של זרוג, כי מידת אחריותם של הבעלים פחותה מזו של זרוג. בית-המשפט קמא קבע, בצדק, כי אחריותם של בעלי האולם היא אחריות כוללת כבעלים ואילו אחריותו של זרוג היא אחריות ספציפית הנובעת מהתפקידים המסוימים שביצע כאחראי תאורה, ועל כן, אין באחריותם של הבעלים ושל נציגיהם כדי להפחית מאחריותו של זרוג בקבלת החלטות. ההבחנה הנורמטיבית בין סוגי האחריות מקובלת עלינו, ואינה מצדיקה את התערבותנו, אך נאמר כבר כי סוגיה זו הטרידה אותנו במישור של הענישה הראויה של זרוג, בהשוואה לענישה שהוטלה על הבעלים, ובכך נעסוק בהמשך.

 

אכיפה בררנית

31

 

115.               במסגרת הכרעת-הדין, הכריע בית-המשפט קמא, כי חרף המעורבות הפעילה של קמי בהקמת המתקן ובהתקנתו, אין בכך כדי להצדיק את הטענה בדבר אכיפה בררנית, וזאת בשל הפערים הניכרים במעורבותם של השניים. נקבע, כי אין מקום להשוואה אמיתית בין זרוג לבין קמי, שכן זרוג הגה את רעיון המתקן, שרטט אותו והיה מעורב בכל שלבי ההקמה, ההתקנה וההפעלה. בנוסף, הגדרת התפקיד של השניים היתה שונה (פסקה 346 להכרעת-הדין). לא ראינו לנכון להתערב במסקנה זו של בית-המשפט קמא, במיוחד כאשר נוכח נימוקיו, האכסניה המתאימה יותר לדיון בדבר אכיפה בררנית של קמי ואחרים היא במסגרת גזר-הדין (בדומה לע"פ (מחוזי ירושלים) 22071-07-15 חזוני נגד מדינת ישראל [13.2.16], אליו היפנה בא-כוחו של זרוג).

 

116.               כך הם פני הדברים גם באשר לאדריכל לוי ולנציגו ארמה. בית-המשפט קמא אמנם דחה את טענת התביעה לפיה אין ללוי ולארמה כל אחריות, משום שלא היה מעורבים כלל בתכנון המתקן ואף הודרו מתהליך בנייתו. זאת, על רקע טיבם של התפקידים שהיו מוטלים על לוי על-פי הסכמים - תפקיד תכנוני, ליווי כל הליך קבלת האישורים, ואף "פיקוח עליון". עם זאת, בית-המשפט קמא קבע בצדק, כי לא ניתן להשוות בין לוי וארמה לבין זרוג, בשל מעגל האחריות השונה שלהם, ועל כן הטענה של אכיפה בררנית אינה ישימה גם לגביהם. כמו-כן, על בסיס מלוא חומר הראיות אליו נחשף, בית-המשפט קמא קבע כי לא ניתן לומר שההחלטה שלא להגיש כתב-אישום נגדם או נגד מי מהם לקתה בחוסר סבירות קיצונית (פסקה 349 להכרעת-הדין). בדיון שהתקיים לפנינו, גם אנו ביקשנו לקבל הסברים מאת ב"כ הפרקליטות לעניין זה, ובעיקר באשר לאדריכל לוי. בסופו של יום, נוכח קביעות בית-המשפט קמא (פסקאות 337 ו - 338 להכרעת-הדין) והסבריו של הפרקליט המטפל, שלו היכרות עם כל חומר הראיות, אין זה המקרה שבו נתערב בקביעות בית-המשפט קמא לעניין זה, חרף תחושת אי-הנוחות אותה הבענו במהלך הדיון בכל הקשור לאי-העמדתו לדין של לוי.

 

רשלנותו של מדר מנתקת את הקשר הסיבתי

 

32

117.               זרוג העלה טענה נוספת, ולפיה רשלנותו של מדר במתן אישור למתקן ניתקה את הקשר הסיבתי בין מעשיו לבין התוצאה הקטלנית. בית-המשפט קמא התייחס לטענה זו ברובד העובדתי על רקע האמור בסעיף 309(5) לחוק העונשין - אותו סקרנו לעיל בפסקה 112. בית-המשפט קמא קבע בסופו של יום, כי מספר גורמים מצטברים הובילו לאסון, ואלמלא כל אחד מהגורמים התרשל, ייתכן מאד כי האסון היה נמנע. לעניין זה, תרומתו של זרוג היתה מהותית, שכן אלמלא יזם את תכנון המתקן והתרשל באופן קיצוני בתכנונו ובביצועו, לא היה נגרם האסון. אמנם, לא היה זה מתפקידו של זרוג לדאוג לאישורים, אך צדק בית-המשפט קמא בקביעתו, כי אין בכך כדי לנתק את הקשר הסיבתי באופן שבדיקתו ואישורו של מדר יהוו מעין "גורם זר מתערב". כפי שקבע בית-המשפט קמא (בפסקה 239 להכרעת-הדין), זרוג הוא שיצר את המצב המסוכן, לא דאג לשלב בעלי מקצוע מתאימים לאורך ההליך, לא התריע על הסיכונים הנובעים מהמתקן, ולא וידא כי המתקן נבדק - ולו בדיעבד - כראוי.

 

118.               בהקשר של מדר, בית-המשפט קמא ביסס את מסקנתו גם על הממצאים העובדתיים שקבע לגבי אופן ביצוע הבדיקה על-ידי מדר (אשר יידונו בהרחבה להלן, עת תיבחן שאלת התרשלותו של מדר). כך, למשל, הזכיר בית-המשפט קמא, שזרוג לא ציין בפני מדר כי יש במקום מתקן הרמה הדורש בדיקה מיוחדת, הסתפק בכך שהראה למדר את חלל הגג אך לא ליווה אותו בבדיקה, ולא ווידא כי מדר מודע לסיכונים הנובעים מהמתקן. זרוג לא בדק, ולו בדיעבד, אם נערכה בדיקה בטיחותית של המתקן לאחר השלמתו.

 

119.               לאור האמור, מקובלת עלינו מסקנת בית-המשפט קמא לפיה, הקשר הסיבתי מתקיים בכך שהיה על זרוג לצפות שתכנון מתקן הנדסי כה מורכב התלוי מעל קהל, הקמתו, התקנתו והפעלתו, ללא ניסיון וללא הידע המקצועי הדרוש לשם כך, עלולים להוביל לסיכון ממשי. בנסיבות אלו, זרוג לא יכול היה להתבסס על אישורים בדיעבד למתקן, ודווקא בשל טענתו כי לא היה מעורב בשלב האישורים, הרי שצדק בית-המשפט קמא משקבע כי הוא אינו יכול להיבנות על התרשלותו של המהנדס בשלב שבו כלל לא היה מעורב (פסקה 241 להכרעת-הדין).

 

"תכנון בדיעבד"

 

33

120.               הטענה האחרונה שהועלתה על-ידי המערער זרוג נוגעת לאפשרות "תכנון בדיעבד" אשר עלתה במהלך שמיעת העדויות ולפיה, מבחינה חוקית, מקום בו גוף תאורה יוצר ללא תכנון וליווי הנדסי, ניתן להכשיר את הגוף על-ידי קבלת אישור מידי גורם מוסמך. נודה, כי טענה זו נותרה לא ברורה גם לאחר הדיון שהתקיים לפנינו. אנו מקבלים את טיעון ב"כ הפרקליטות ולפיו, אפשרות זו לא עלתה מעדויות המומחים, אלא במשתמע, וישימה למקרים חריגים בהם המוצר נבנה על-ידי איש מקצוע תוך בדיקת תיק המוצר (תנאים שכמובן לא התקיימו באופן מובהק בענייננו). עוד עולה, כי בפועל לא בוצע כל הליך מעין זה, וכי זרוג לא העיד כלל על אפשרות כאמור במהלך חקירתו ואף לא לקח אפשרות כזו בחשבון בזמן אמת, ועל כן אינו יכול להיבנות מאפשרות תיאורטית זו אשר אינה ישימה למקרה דנן.

 

סיכום: דחיית הערעור על הכרעת-הדין

 

121.               לאור כל האמור לעיל, לא מצאנו כל בסיס להתערב בממצאי העובדה שקבע בית-המשפט קמא, כמו גם במסקנותיו ובקביעותיו באשר לסוגיית רשלנותו של זרוג - ועל כן, אנו מורים על דחיית הערעור על הכרעת-הדין.

 

ערעורו של זרוג וערעור המדינה על גזר-הדין

 

122.               נאמר כבר, כי בנסיבות רגילות, היינו שוקלים בכובד ראש להחמיר בעונשו של המערער זרוג, אשר פגע בערך המוגן של קדושת החיים בעוצמה מוחשית. ראוי לשוב ולומר, כי התנהלותו הרשלנית של זרוג תרמה לאסון שהתרחש בעיצומה של חתונה, כאשר האירוע המשמח הפך לטרגדיה במהלכה מצאה את מותה אביבה חיון ז"ל, ונפצעו 17 אנשים נוספים, שחלקם סבלו מחבלות קשות, כמפורט בפסקה 32 לגזר-הדין.

 

123.               נזכיר את גישתו של בית-המשפט העליון לפיה עקרון קדושת החיים מחייב הטלת ענישה הולמת:

34

"סעיף 304 לחוק העונשין בא להציב סטנדרט מחמיר בכל האמור לקיפוח חיי אדם. היינו, מגמת החקיקה ותכליתה היו והינן לבוא, להזהיר ולהתריע מפני אדישות, חוסר אכפתיות וזלזול בחיי אדם. המחוקק הוא שקבע שלמרות שבעבירה זו נעדר היסוד הנפשי, הרי זו עדיין עבירה פלילית, וזאת כאמור מפאת החשיבות שמייחס המחוקק לערך קדושת החיים. בפרשנות הסעיף וביישום מדינות תחיקתית מילאו בתי המשפט את הסעיף תוכן ולעיתים אף הוצבו סטנדרטים מחמירים של התנהגות למען קידום מטרה זו של קדושת חיים" (ע"פ 119/93 לורנס נגד מדינת ישראל, מ"ח (4) 1, בעמ' 12 [1994], כשהדברים נאמרו בהקשר לתאונות עבודה אך הקביעות יפות לענייננו).

 

124.               בית-המשפט קמא סקר את נסיבות ביצוע העבירות, חזר והדגיש את תרומתו המהותית של זרוג לכשלים, את החריגה הקיצונית שבמעשיו מהסטנדרט הנדרש בתכנון מתקנים הנדסיים מורכבים, בהקמה ובהתקנה שלו, ובמיוחד כשעסקינן במתקן התלוי מעל ראשי אנשים.

 

125.               בית-המשפט קמא סקר פסיקה רבה הנוגעת לתאונות עבודה, תוך שהודגש כי המדובר במקרים בהם נפטר אדם אחד (פסקה 35 לגזר-הדין). בנוסף, בית-המשפט ניתח את ע"פ חזוני (שהוזכר לעיל) שעניינו קריסת מתקן הרמה אשר הובילה למותו של המנוח, כאשר חלקו של המערער (הבעלים של אולם האירועים והאחראי למתקן הרמה שהוריד משאות מהמטבח) היה בכך שלא דאג להשגת אישור בודק מוסמך והמתקן לא נבדק על-ידי המהנדס. בית-המשפט המחוזי שם דחה את ערעורו של הנאשם, אשר הושת עליו, בין השאר, עונש מאסר לתקופה של חודשיים לנשיאה בדרך של עבודות שירות.

 

126.               בית-המשפט קמא צדק בקביעתו, לפיה ניתן להבחין במגמת החמרה מסוימת במדיניות הענישה בפסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים, ע"פ 12107-09-18 ורשבסקי נגד מדינת ישראל ואח' [6.1.19], בעניין אסון קריסת מבנה התאורה בהר הרצל. במסגרתו של הליך זה הועמדו לדין שישה נאשמים בשל אחריותם לאסון זה, אשר הביא למותה הטראגי של קצינה ולפציעת שני חיילים נוספים. בית המשפט קבע מתחם ענישה שנע בין 6-18 חודשי מאסר אך בחר לסטות ממנו מטעמים שונים הקשורים בעיקר לנסיבותיהם האישיות של הנאשמים. אחד הנאשמים (ורשבסקי), ששימש כמהנדס במקום, נידון לצו של"צ עקב מצבו הרפואי ועל נאשם אחר (צוקר), בעל החברה שהקימה את המבנה, הוטלו 4 חודשי עבודות שירות. במסגרת הערעורים (מטעם הנאשמים והמדינה) נקבע כי הנאשמים חטאו ברף רשלנות גבוה שתוצאתו הייתה הרת אסון. עונשו של ורשבסקי הוחמר משמעותית ל-9 חודשי מאסר בפועל חלף השל"צ ועונשו של צוקר הוחמר בהסכמה ל-6 חודשי עבודות שירות.

 

35

127.               מסקירת הפסיקה שהובאה על-ידי בית-המשפט קמא, אכן נראה כי עד לאחרונה לא הוטלו עונשי מאסר בפועל בנסיבות דומות - אם כי, כאמור, מדובר במקרים שבהם אדם אחד מצא את מותו ופחות אנשים נפצעו. אנו תומכים בשינוי המסתמן בפסיקה, אשר מבטא את הצורך להציב רף ענישה הולם ומחמיר יותר ביחס לעבירות שיש בהן קטילה של חיי אדם ופגיעה בגופם. הפרשה שלפנינו אכן מחייבת להתוות מדיניות ענישה מחמירה הכוללת מאסר מאחורי סורג ובריח נוכח ההפקרות שנגלתה במהלך ההליך המשפטי בקרב כל המעורבים (ראו והשוו: רע"פ 1322/20 נווה נגד מדינת ישראל [25.2.2020], בפסקה 10, שם מדגיש כב' השופט אלרון את הצורך להטיל ענישה הולמת ומרתיעה במקרים של תאונות הגורמות לקיפוח חייהם של עובדים בענף הבנייה על רקע הפרות של הוראות הבטיחות בענף הבנייה, שהפכו לתופעה מדאיגה שיש להילחם בה).

 

128.               באשר למערער זרוג, בהתאם לחלקו באירועים ולמדיניות הענישה ההולמת, נקבע מתחם ענישה שנע בין מאסר לתקופה של מספר חודשים לנשיאה בדרך של עבודות שירות ועד למאסר של 12 חודשי מאסר בפועל. נאמר, כי נוכח ההתרשלות הממשית של המערער בכל שלבי היוזמה, ההקמה והתפעול (ולמרות שנקבע כי לא קמה לו אחריות במישור של השגת האישורים), ייתכן והיה מקום לשקול קבלת ערעור המדינה והחמרת מתחם העונש ההולם, כך שהרף התחתון שלו יעמוד על עונש מאסר בפועל מאחורי סורג ובריח.

 

129.               חרף האמור, לא ראינו לנכון לקבוע מסמרות בעניין זה, שכן בסופו של יום אין בכוונתנו להתערב בעונש שנגזר על המערער. כפי שקבע בית-המשפט קמא, לא ניתן להתעלם מהענישה שהוטלה על הבעלים של האולם. בדיון שהתקיים לפנינו, ב"כ המשיבה חזר והסביר, כי עוד בטרם הגשת כתב-האישום גובש הסדר טיעון בין המדינה לבין כהן ועקליאן, והוסכם על השתת ענישה של מאסר בדרך של עבודות שירות, כאשר הם אכן הודו והורשעו מייד בתחילתו של ההליך הפלילי בבית-המשפט קמא. אלא, שכפי שקבע בית-המשפט קמא, לבעלי האולם היתה האחריות הכוללת על הקמתו והפעלתו של האולם, לרבות בכל הנוגע למתקן המרכזי, והם אלו שהיו אחראים להשיג את האישורים הנדרשים, אחריות שלא היתה מוטלת על זרוג.

 

36

נוכח רמת האחריות הכוללת ומידת הרשלנות של הבעלים של האולם, אשר בנוסף הפעילו את האולם ללא רישיון במשך שלושה חודשים, ואף לא מיהרו לזמן בדיקה מקצועית של גופי התאורה, ובראשם המתקן המרכזי, ולאחר ששמענו את הסבריו של ב"כ המשיבה באשר לשיקולים שעמדו בבסיס הסדר הטיעון, דעתנו אינה נוחה מהסדר הטיעון אשר נערך עם הבעלים, שנחזה להיות מקל ביותר. הסדר זה אינו מאפשר ליישם את מדיניות הענישה הראויה בעניינו של זרוג, וכאמור לעיל, חרף היותו נעדר עבר פלילי, אדם נורמטיבי, אשר הביע חרטה וצער על מעשיו, אלמלא הענישה המוסכמת שהוטלה על הבעלים של האולם, היינו שוקלים לקבל את ערעור המדינה ולהשית עונש של מאסר מאחורי סורג ובריח. ערים אנו כמובן להלכה לפיה אין בשיקולי אחידות הענישה כדי להצדיק הטלת עונש בלתי ראוי ותיקונו של עוול בעוול, אך בנסיבות המיוחדות של מקרה זה, קשה להלום מצב בו יוחמר עונשו של זרוג, שהיה כפוף לבעלים ופעל באישורם ומטעמם, מעבר לעונש שהושת עליהם.

 

130.               לכך יש להוסיף, כי בית-המשפט קמא, אשר נחשף למלוא חומר הראיות, קבע, בצדק, כי להחלטה שלא להגיש כתב-אישום נגד קמי ולוי ישנה השפעה מסוימת על העונש שאותו ראוי להשית על זרוג, ואין מקום להתערב בקביעה זו.

 

131.               בסופו של יום, בית-המשפט קמא הטיל על זרוג עונש של 6 חודשי מאסר בדרך של עבודות שירות - עונש הזהה לזה של כהן, הבעלים הדומיננטי של האולם, מהנימוק העיקרי שאין להטיל עליו עונש המצוי בתחתית המתחם בשל העדר נטילת אחריות מלכתחילה. נראה, שבכך איזן בית-המשפט קמא בין מכלול השיקולים שעמדו לפניו, כך שהעונש שהוטל עליו בוודאי שאינו מחמיר עמו. ההפך הוא הנכון: העונש הוא מקל בנסיבות, אך אין מקום להתערב בו נוכח התנהלות המדינה בכל הקשור להסדר הטיעון שנכרת עם הבעלים של האולם בתחילת ההליך ואי-העמדה לדין של מעורבים רלבנטיים נוספים.

 

132.               אשר על כן, אנו מורים על דחיית הערעור של זרוג ושל המדינה על גזר-הדין.

 

133.               לסיכום: הכרעת-הדין וגזר-הדין בעניינו של זרוג עומדים על כנם, לאחר שהורינו על דחיית הערעור על הכרעת-הדין ודחיית הערעורים על גזר-הדין.

 

37

המערער זרוג נדרש להתייצב במשרדי הממונה על עבודות השירות, מפקדת מחוז מרכז, ביום 21.12.20 בשעה 8:00 לקליטה והצבה, ללא צורך בהחלטה שיפוטית נוספת.

 

ערעורו של מדר על הכרעת-הדין

 

134.               מדר הוא מהנדס קונסטרוקציה, שהוזמן לבדוק את מתקני התאורה באולם. מדר ערך שני אישורים בעניינם של מתקני התאורה באולם, האחד בכתב יד (הוגש במספר הקשרים וסומן ת/40, אצ/3; נ/1; נ/11) והשני מודפס, כאשר האישור המודפס כלל שתי גרסאות, האחת חתומה (סומן ת/40, אצ/1; ת/175; נ/2) והשניה שאינה חתומה (סומןת/40, אצ/2; נ/12).

 

135.               את האישור הראשון ערך מדר בכתב יד ביום 6.11.14 והוא מסרו לזרוג באולם. כותרת המסמך "יציבות סטטית של גופי תאורה והגברה בתקרת גבס - אולם עדיה" , וזו לשונו:

"הנני מאשר שביום 6.11.14 סקר הח"מ את גופי התאורה והרמקולים אשר בתקרת האולם הנ"ל. לאחר סקירה הנני מאשר את יציבותם ומצהיר שהם אינם מהווים סכנה לשוהים ולמבקרים במקום." (להלן - "האישור הידני").

 

136.               בתחילת שנת 2015, הוגש לאישור המשטרה תיק רישוי עסקים, אולם המשטרה סירבה לקבל את אישורו של מדר בכתב יד. בסמוך לאחר מכן הוגש אישור מודפס, שכותרתו זהה לכותרת האישור הידני, וזו לשונו:

"אני הח"מ מאשר בזאת כי ביום 6.11.14 סקרתי את גופי התאורה התלויים בתקרת האולם הכוללים:

80 פנסים חכמים

שנדליר לדים גדול

מסכי לדים

6 י"ח שנדלרים לתאורה רגילה.

כמו כן גם סקרתי את מערכות ההגברה הכוללים: 4 רמקולים בכל אולם

לאור סקירתי הנני מאשר את יציבותם ומצהיר שהם אינם מהווים סכנה לשוהים ולמבקרים במקום." (להלן - "האישור המודפס").

 

38

137.               שני מסמכים אלו מהווים את הבסיס לערעור מהפן העובדתי, יחד עם קביעות המהימנות הקשות שקבע בית-המשפט קמא לגבי המערער מדר.

 

 

 

 

ממצאי העובדה שנקבעו על-ידי בית-המשפט קמא

 

138.               בית-המשפט קמא סקר את עדויות עדי התביעה הרלבנטיים (לוי, ארמה וזרוג), ואף נתן דעתו לבעייתיות שעלתה מהן (בעיקר של לוי וארמה, אשר נקבע כי היה עליהם להביא לידיעת גופי הרישוי כי יש במקום מתקן הרמה). בית-המשפט קמא קבע על בסיס עדויות התביעה, כי מדר הגיע לאולם, לאחר שהוזמן על ידי ארמה, ופגש במקום את זרוג, שהראה לו את העלייה לגג ועזב את המקום. עוד נקבע, כי לא ברור מה כללה הבדיקה בגג, אך לאחר שמדר עלה לגג, הוא נתן אישור שלפיו גופי התאורה אינם מהווים סכנה לשוהים במקום. לפי הבנתם של כלל המעורבים, די היה באישורו של מדר להבטחת בטיחותם של מתקני התאורה כולם (פסקה 286 להכרעת-הדין).

 

139.               באשר לעדותו של מדר עצמו, קבע בית-המשפט קמא כי הוא אינו מוצא את עדותו מהימנה כלל, לאחר שנמצאו בגרסאותיו הרבות קשיים בלתי מבוטלים, סתירות ותמיהות, בנושאים המהותיים לבירור כתב האישום. כך, למשל, ציין בית-המשפט קמא, כי מדר שינה את קו ההגנה שלו חדשות לבקרים: גרסתו הראשונה במשטרה היתה, כי המתקן המרכזי כלל לא היה קיים בעת הבדיקה וממילא האישורים שמסר לא כללו אותו; גרסתו השנייה במשטרה היתה, כי האישור שנתן לא כלל את המתקן המרכזי, משום שהסתירו ממנו כי מדובר בגוף דינמי; גרסתו השלישית במשטרה היתה, כי אישר מתקנים בלובי אולם לא את המתקנים באולמות; גרסתו הרביעית במשטרה היתה, כי הניח שגוף התאורה הוא סטטי בלבד ולא ידע כי הוא דינמי ולכן נתן אישור סטטי, ובגירסה זו הוסיף, כי לו היה יודע שמדובר בגוף דינמי היה מתריע על כך; גרסתו החמישית במשטרה היתה כי סבר שהמתקן דינמי ולכן לא בדק אותו כלל.

 

39

במהלך עדותו בבית המשפט העלה גרסה נוספת, ולפיה אמנם בדק את המתקן המרכזי, אולם רק את העיגון של המנוע (ראו את כל הפירוט לרבות המוצגים הרלבנטיים בפסקה 289 להכרעת-הדין).

 

140.               בהמשך, דחה בית-המשפט קמא את שלל הסבריו של מדר לשינויים בגרסאות וקבע לבסוף, כי מדר כלל לא זכר אם בדק את המתקן המרכזי, הלכה למעשה, ולא זכר כל פרט הנוגע לבדיקה או למתקן. הואיל ומדר לא פירט את מכלול מתקני התאורה באישור הידני וגם לא התייחס לקיומו של מתקן הרמה באף לא אחד מהאישורים, המסקנה היא שכלל לא בדק את המתקן המרכזי. ממילא, לא ניתן לקבל עדותו, כי העריך את היציבות הסטטית על בסיס המנועים ועיגונם (פסקה 297 להכרעת-הדין). בית-המשפט קמא פירט ביסודיות את הבסיס להתרשמותו זו ולקביעותיו, ובהמשך למושכלות היסוד שמנינו לעיל בפסקה 1-2, לא מצאנו כל בסיס להתערבות שלנו בממצאים אותם קבע בית-המשפט קמא.

 

פרשנות ומשמעות האישורים שנתן מדר, וסטנדרט העבודה הראוי

 

141.               נטען על-ידי מדר, כי תפקידו היה ממוקד סביב בדיקה ואישור יציבות סטטית של גופי התאורה באולם. המתקן שקרס הוא מתקן הרמה ועל כן הוא לא היה מוסמך לבדוק אותו כלל. בית-המשפט קמא שגה, לגישתו, בקביעתו לפיה מדר התרשל בכך שלא החריג את מתקן ההרמה מהאישור שנתן, ובכך שלא התריע שיש צורך באישורו של בודק מוסמך.

 

142.               בית-המשפט קמא קבע, כי ההכרעה אם האישורים שמסר מדר החריגו את המתקן המרכזי, שהוא מתקן הרמה דינמי, מבוססת על פרשנות לשונית ותכליתית של המסמכים וכן על הפרקטיקה הראויה בתחום. נתייחס תחילה לרובד העובדתי של קביעות בית-המשפט קמא, הנוגעות לפרשנות הלשונית והתכליתית של האישורים שמסר מדר (פסקאות 300 ו - 301 להכרעת-הדין), כאשר נאמר כבר כי לא ראינו כל מקום להתערב בממצאיו ובמסקנותיו של בית-המשפט קמא.

 

40

143.               כפי שקבע בית-המשפט קמא, אמנם שני האישורים שערך מדר כללו כותרת "יציבות סטטית של גופי תאורה והגברה". עם זאת, בשני האישורים ציין מדר כי כלל גופי התאורה באולם "אינם מהווים סכנה לשוהים ולמבקרים במקום", מבלי שציין באישורים כי הוא מחריג את המתקן המרכזי או כי היעדר הסכנה עניינו אך בפן הסטטי של המתקנים. יתרה מכך, מדר גם לא ציין כי יש צורך באישור של מהנדס מכונות שהוא מהנדס הרמה או של בודק מוסמך. לפיכך, בצדק הגיע בית-המשפט קמא למסקנה לפיה, לאור הקביעה הכללית כי המתקנים אינם מהווים סכנה, ניתן היה להניח כי אין כל החרגה של פן מסוים מהמתקנים מתוך האישור. בית-המשפט קמא הדגיש, כי אם אמנם ידע מדר שהוא בודק מתקן תאורה שהוא מתקן הרמה(כאשר, כאמור, ספק אם מדר בדק את המתקן), היה עליו לבחור באחת משתי האפשרויות: האחת, לסרב לבדקו, משום שאינו מהנדס מכונות, או לציין במפורש כי יש צורך במהנדס מכונות שיבדוק את הפן הדינמי של המתקן.

 

144.               מסקנה זו מתחזקת נוכח קביעת בית-המשפט קמא לפיה, ממכלול העדויות עולה, כי העדים הרלבנטיים (לרבות עקליאן וזרוג) הבינו כי האישורים חלים על מכלול ההיבטים של בטיחות מתקני התאורה, לרבות המתקן המרכזי (פסקה 310 להכרעת-הדין).

 

145.               במישור של הפרקטיקה הראויה, נטען על-ידי המערער מדר, כי אין כל סטנדרט התנהגות שקובע כי היה עליו כמהנדס קונסטרוקציה לציין במפורש באישור, כי ביחס למתקני הרמה יש צורך באישור של מומחים אחרים.

 

146.               בית-המשפט קבע את סטנדרט ההתנהגות שהיה מצופה ממדר לעמוד בו על בסיס עדויות מומחים, שהעידו על הפרקטיקה הראויה (פסקאות 302 - 308 להכרעת-הדין), והכל בהמשך לניתוח המשפטי ברישא להכרעת-הדין באשר לחלופות השונות לפיהן ניתן לקבוע סטנדרט התנהגות.

 

147.               העדות המרכזית בנושא זה היתה של המומחה סוויססא (ע.ת.9), שהוא מהנדס מכונות, עם הסמכות נוספות של עובד מטעם המדינה במתקני הרמה למעליות וציוד לחץ, ובנוסף מנהל ענף מעליות ומתקני הרמה במכון התקנים משנת 98'. כפי שהזכרנו לעיל, העד ערך חוות-דעת הנדסית (ת/76), שהיוותה ראייה מרכזית במשפט, לאחר שהתבקש לבדוק את הכשל הטכני במתקן.

 

41

148.               סוויססא העיד, כי באופן כללי לא היה מאשר את המתקן כפי שעשה מדר, משום שהתקנת הגוף היתה לא מקצועית. בנוסף, לא דרש מדר את התיק הטכני, ולא הומצא לעיונו כל מפרט - וסוויססא כלל לא היה מסכים לערוך במצב זה את הבדיקה, בהעדר פרטים מהותיים. סוויססא מסר את הדברים בצורה הברורה ביותר בעדותו:

 

"לא ראיתי שמישהו ידע את המשקלים עומסים של החלקים. הגוף תאורה יותר גדול מכל החדר הזה. אף אחד לא נתן דעתו כמה שוקל וכמה כבלים צריך. לא היה תכנון טכני. דבר שני שזה מיד הוביל שאף אחד לא חיפש תקנים לא התאים עצמו לשום דבר. נכון שלא היתה חשיבה ואף אחד לא הפעיל תקנים או ידע מאוד בסיסי בידע המקצועי. אין לי ספק שאם היה מעור(ב) אי(ש) של מתקני הרמה היה מיד מאתר את הבעיה ורואה שיש פה בעיות במתקן. נכון שהכשל הסופי היה במחבר הזה. אבל המערכת היתה צריכה להיות מתוכננת שיכולה להתמודד עם הכשל הזה.

ש. עד כמה הכשלים ברורים ככל שהיית בא לבדוק בזמן אמת

ת. אני לא הייתי מאשר את המתקן משלוש סיבות אם אני לא מקבל תיק תכנון אני לא הייתי מתקרב לזה. שנית גם הבודק וגם המתכנן מבחינתי שגיאה. שאני מגיע ואני לא יודע מי האמא האבא החלקים אני מיד פוסל אותו.

בנוסף אם הייתי בודק והייתי רואה שזה תלוי על מתקן אחד בלי קשר למה שהקדמתי הייתי מאבטח אותו כדי למנוע אסון..." (עמ' 21- 22 לפרו'; הדגשות שלנו).

 

149.               לפי עדותו של סוויססא, היה צורך בבדיקה של מהנדס מכונות שתחום מומחיותו היא במתקני הרמה וכן להתייעץ עם מהנדס חשמל או חשמלאי מוסמך. להערכתו, לקונסטרוקטור אסור לבדוק כלל מתקן הרמה דינמי לפי תקנות בטיחות בעבודה, ועל כן היה על מדר לציין כי הוא לא מאשר את המתקן וכי יש להזמין מהנדס מתקני הרמה (שם, בעמ' 22; פסקה 303 להכרעת-הדין). בכל מקרה, גם אם כותרת המסמך שכתב מדר עניינו ב"אישור מתקני תאורה סטטיים", היה עליו לציין במפורש כי אינו מאשר את הפן הדינמי של המתקן. וכך עלו הדברים בעדותו (בחקירה נגדית):

"ש. נניח שהמהנדס הוזמן לבדוק גופי תאורה, לפי מה שהוא מוסמך והוא בדק את היציבות הסטטית של גופי התאורה הנייחים, לא מכונות. אילו היה מצליח לראות שיש גוף תאורה, מתקן הרמה שהוא מכונה, הוא לא מתקרב אליו ולא בודק אותו. זה לא בתחומו.

ת. אם היה יודע שיש מתקן הרמה, היה צריך להחריג מהאישורים שלו שמתקן ההרמה הזה אינו חלק מהאישורים שהוא נתן. זה לא שהוא יכול להתעלם, היות והוא בדק את כל הגופים. היה צריך להגיד שבדק א', ב', ג' ואת זה אינו מאשר מאחר וזה לא בתחומו ואומר שעליהם לזמן מהנדס מתקני הרמה." (עמ' 36 לפרו', שורות 1- 6).

42

 

"... ת. כשאני קורא את המסמך הזה, אני מבקש להסביר שגוף התאורה הגדול הזה, זה לא משהו שניתן להתעלם ממנו וכשמישהו מאשר אותם, הוא חייב לסייג את הגוף תאורה הזה. מדובר בגוף תאורה זה ועוד כמה דברים קטנים באולם.

אם אתה מגיע למקום שבדקת בו רק סטטי ויכול להשתמע מהאישור שלך שאתה מכסה מתקן דינאמי, עליך לסייג זאת במפורש." (עמ' 37 לפרו', שורות 24- 32).

...

"ש. הוא (מדר) לא בודק מוסמך. אני לא אומר שכל בודק מוסמך, מי שקיבל הסמכה לבדוק מתקני הרמה חייב להיות מהנדס מכונות. אם הוא לא בודק מוסמך ולא מהנדס מכונות, אסור לו להתעסק עם מה שמוגדר כמכונה. הוא כקונסטרוקטור שבודק רק משקל או חיבור ללא תאוצה, הוא לא מתעסק עם זה.

ת. זה כמו מי שבא לבדוק רכב ובודק רק את הצופר ואומר שהצופר בסדר." (עמ' 38 לפרו', שורות 1- 6).

...

"ש. אני אומר שההוראות האלה, שאסור... בכל מקרה אותו מהנדס שהוזמן, אמר שאם משלמים לו, הוא בודק גופי תאורה סטטיים, אך לא מכונות?

ת. זה נכון שהוא לא בודק מכונות, אך מישהו תיכלל את זה. כשאני מחזיק את האישור הזה, האם הוא אישור שאדם מן השורה היה מבין שמשהו פגום באישור הזה. הוא היה צריך לסייג את אותו מתקן הרמה ולהגיד שאינו בודק אותו ולא מאשר אותו." (עמ' 38 לפרו', שורות 11- 15).

 

150.               כפי שקבע בית-המשפט קמא, מעדותו של המומחה סוויססא עולה באופן ברור, כי גם אם היינו מקבלים את גרסתו של מדר לפיה בדק את הפן הסטטי בלבד, ולא זה המצב, הרי שגם בבדיקה זו נפלו פגמים בהעדר מפרט, תיק טכני ובהעדר מנגנון אבטחה. מודגש, כי מהעדות עולה שהיה על מדר להחריג באופן מפורש את המתקן, ולציין כי אינו מוסמך לבדוק את המתקן או כי אינו מאשר את הפן הדינמי של המתקן (פסקה 303 להכרעת-הדין).

 

43

151.               בא-כוחו של מדר חזרו והיפנו לעדותו של המומחה בורוביץ', בטענה שזו נוגדת את עדותו של סוויססא, ועל כן עדותו של סוויססא אינה יכול לשמש מקור סמכות, ומה גם שאינה נסמכת על סטנדרט פוזיטיבי שהוכח. בהערת אגב יצוין, כי בורוביץ' - שהוא מהנדס מכונות, בודק מוסמך לערוך בדיקות בטיחות לכל המתקנים לפי הפקודה, לרבות מכונות הרמה - מסר מספר הודעות במשטרה, לא התבקש לערוך חוות-דעת, ובבית-המשפט קמא טענו ב"כ הנאשמים כי עדותו אינה קבילה, בהיותו עד מומחה אשר לא ערך חוות-דעת. בית-המשפט קמא קבע, כי עדותו של בורוביץ' קבילה וסקר אותה בהרחבה (פסקה 304 להכרעת-הדין). בית-המשפט קמא הגיע למסקנה לפיה, מעדות זו עולה כי בכל בדיקה של מתקן הרמה יש צורך בבודק מוסמך, ואין זה מתפקידו של מהנדס קונסטרוקציה לאשר מתקני הרמה. עדות זו ברובה אינה רלבנטית לענייננו, ונוגעת לסטנדרט הפעולה הנדרש מבודק מוסמך. עם זאת, ציין העד, כי ככל שהוזמן מהנדס קונסטרוקציה, היה עליו לקחת בחשבון גם את השפעת הכוחות הדינמיים על הקונסטרוקציה. עיננו הרואות, אם כן, כי עדותו של בורוביץ' בחלקיה הרלבנטיים משתלבת עם עדותו של המומחה סוויססא, כך שטענת ההגנה בעניין זה נדחית.

 

152.               עדויות נוספות הובאו בעניין זה, ביניהם מהנדס הקונסטרוקציה ליברמן, אשר העיד, כי לו היה מתבקש ליתן חוות-דעת באשר למתקן המרכזי, היה דורש תוכניות וכן כי מהנדס מכונות ייתן אישור משום שאינו מוסמך לאשר גוף דינמי. לדבריו, עורך הבדיקה צריך היה לדעת אם מדובר במתקן סטטי או דינמי, וכן היה צריך לדעת כי מהנדס מכונות אמור ליתן אישור למכונה דינמית. בית-המשפט קמא הסיק, בצדק, כי גם מעדות זו עולה כי היה על מהנדס הקונסטרוקציה להביא לידיעת המעורבים כי המתקן המרכזי שהוא מתקן הרמה דורש אישור מהנדס מכונות והוא אינו יכול לאשרו (פסקה 305 להכרעת-הדין).

 

153.               עדי תביעה נוספים (דונדיש - מהנדס בטיחות, והשוטר אהרון - רכז רישוי עסקים בתחנת המשטרה ברחובות) מבססים את הטענה, כי פרשנות האישור על-ידי אחרים מלמדת כי המדובר באישור מלא, והיה על מדר לציין במפורש כי אישורו אינו כולל את המתקן המרכזי או את הפן הדינמי שלו (פסקאות 306 - 308).

 

44

154.               לאור עדויות אלו באשר לפרקטיקת העבודה שהיתה מצופה ממדר בנסיבות, והפרשנות שניתנה לאישור אותו מסר מדר, בצדק קבע בית-המשפט קמא כי לו היה מדר מודע לקיומו של המתקן המרכזי כמתקן הרמה דינמי, היה עליו לציין זאת מפורשות ולהבהיר כי האישור שנתן אינו כולל את המתקן המרכזי או את הפן הדינמי של המתקן (פסקה 309). נזכיר בהקשר זה, כי מדר עצמו מסר במהלך הודעתו הרביעית במשטרה (ת/52), כי אמנם כלל לא הבחין במתקן תאורה דינמי, אך לו היה מודע לקיומו של מתקן התאורה הדינמי, היה מתריע על כך (שורה 217).

 

קביעות בית-המשפט קמא באשר להתרשלותו של מדר

 

155.               ממכלול העדויות, עולה תמונה של איש מקצוע, אשר סטה באופן קיצוני מהפרקטיקה הנדרשת ממהנדס קונסטרוקציה, באשר הוא התרשל בתפקידיו הבסיסיים ביותר, והכל כפי שקבע בית-המשפט קמא בפסקה 312 להכרעת הדין:

 

* מדר לא ביקש תכנית או שרטוט של המתקן המרכזי, ולמעשה לא קיבל אף נתון הנוגע למתקן, לרבות לעניין משקלו, ולמרות זאת נתן אישור למתקן;

 

* מדר טען כי ערך בדיקה מדגמית וקצרה של גופי התאורה ולא יכול היה לאשר כי בדק הלכה למעשה את המתקן המרכזי, למרות שהודה כי היה צורך לבדקו, וממילא גם לא ערך בדיקה בגג בדבר אופן החיבור של המתקן המרכזי;

 

* מדר עצמו מסר כי לא ידע כלל אם מדובר בגוף דינמי או סטטי ומכאן, כי כשל בעריכת הבדיקה, הלכה למעשה, וככל הנראה לא ערך בדיקה ממשית של המתקן המרכזי;

 

* גם על-פי גרסתו החלופית של מדר כי בדק את תילוי המתקן מהפן הסטטי, הוא עצמו טען כי מדובר היה בבדיקה כ"הרף עין", ובבדיקה מעין זו לא ראוי היה לציין באישור כי המתקנים אינם מהווים סכנה לשוהים במקום;

 

* הואיל והמתקן המרכזי הוא מתקן הרמה דינמי, היה על מדר לקבל נתונים שעניינם העומס הדינמי המופעל על המתקן ממהנדס מכונות, וזאת גם לצורך חישוב הבטיחות הסטטית. אולם, מדר לא בדק אם המתקן נבדק על ידי מהנדס מכונות או בודק מוסמך וגם לא דאג לקבל נתונים כלשהם מבעלי המקצוע;

 

45

* מדר לא בדק את מנגנוני האבטחה של המתקן המרכזי, לא ווידא קיומם של כבלי אבטחה, מעצורים, בלמים או כל מנגנון אבטחה אחר. בית-המשפט קמא קבע, כי היה על מדר לוודא קיומו של מנגנון אבטחה, גם אם מדובר היה במתקן סטטי ולא דינמי וגם אם בדיקתו היתה אמורה לכלול הפן הסטטי בלבד, כטענתו;

 

* מדר לא תיעד את הבדיקה וממילא גם לא תיעד את הנתונים ואת המידע שהתקבל בבדיקה.

 

אחריות גורמים מקצועיים נוספים

 

156.               בסופו של יום, מדר הוא הגורם המקצועי היחיד שבדק את המתקן, ובצדק קבע בית-המשפט קמא כי נתון זה גם הוא מחזק את הנטל שהיה מוטל עליו להתריע על הכשלים. אמנם, כפי שסקרנו לעיל, רואים אנו עין בעין עם קביעות בית-המשפט קמא לפיהן גם על האדריכל לוי מוטל היה להתריע כי יש צורך באישור של מהנדס מכונות למתקן המרכזי וכי על בודק מוסמך לבדוק אותו, אך לטעמנו, וכפי שקבע בית-המשפט קמא (בפסקה 323 להכרעת-הדין), אין בכך כדי להפחית מאחריותו של מדר. מדר מעל בחובותיו המקצועיות ובשליחות עליה הופקד, ועל אף שכל הגורמים המעורבים בהפעלת האולם שמו בו את מבטחם והפקידו בידיו את בטיחות באי האולם, ביצע בפועל בדיקה קצרה, כמו לצאת ידי חובה, מבלי שנתן דעתו לטיבו ולחריגותו של המתקן המרכזי ולהסמכה שבדיקתו מחייבת, וכפועל יוצא גם לא החריג את המתקן המרכזי מהאישור שסיפק. כמו בעניינו של זרוג, נתייחס, איפה, לשאלת אחריותו של לוי במישור הענישה.

 

46

157.               טענה דומה הועלתה על-ידי המערער מדר לגבי יועץ הבטיחות, עזרן, אשר לגישתו, אם היה ממלא את תפקידו כראוי, הוא לא היה נדרש לוודא כי יוזמן בודק מוסמך. עזרן הוזמן ליתן עדות מטעם בית-המשפט על-מנת שימסור עדותו בדיוק בנקודה זו. בית-המשפט קמא פירט את עיקרי עדותו (בפסקה 327 להכרעת-הדין) ממנה עולה, כי אמנם עזרן משמש כממונה בטיחות, אולם במקרה הנדון לא התבקש לשמש ככזה וגם לא קיבל הסמכה לכך ממשרד העבודה. לדבריו, בעלי האולם הזמינו אותו ליתן "אישור משטרה", משמע אישור הנדרש לפי צו רישוי עסקים. על כן, אישורו אינו כולל את מכלול נושאי הבטיחות, ובפרט בנושאים הנדרשים על ידי משרד העבודה. עזרן העיד במפורש, כי לא נדרש כלל לבדוק את מתקני התאורה באולם וגם לא ידע שיש מתקן הרמה במקום.

 

158.               לאור עדות זו, קבע בית-המשפט קמא, כי עזרן אמנם משמש במקצועו גם כממונה בטיחות, אך אין כל ראיה ששימש באולם כממונה בטיחות, ולמעשה שימש כיועץ בטיחות לעניין האישורים הנדרשים מהמשטרה לרישיון העסק. עזרן אמנם אישר באישור שערך, כי המקום אינו מהווה סכנה לשלום הציבור, אולם צוין במפורש באישור כי עניינו בסיכונים הנובעים מהרשימה המפורטת בה ואין באישור כל התייחסות לסיכונים הנובעים ממתקני התאורה. על כן, גם בסוגיה זו, לא ראינו להתערב במסקנת בית-המשפט קמא לפיה, אין כל מקום להשוואה בינו לבין מדר ואין קשר בין תפקידיהם ותחומי האחריות של כל אחד מהם.

 

ניתוק הקשר הסיבתי ואכיפה בררנית

 

159.               מדר העלה בהקשר זה טענות דומות לאלו שהועלו על-ידי זרוג, בכך שבית-המשפט קמא שגה בקביעתו לפיה התנהלותם של גורמים נוספים ומרכזיים יותר לא ניתקה את הקשר הסיבתי בין מעשי מדר לבין התוצאה הסופית. בנוסף, טען לאכיפה בררנית - במיוחד על רקע רשלנותם, המובהקת לטעמו, של האדריכל לוי, נציגו ארמה, ועזרן.

בסוגיות אלו, אין לנו אלא להפנות לניתוח שערכנו בפסק-דין זה בפסקאות 115 - 119 בעניינו של זרוג, בשינויים המחויבים.

 

160.               נאמר עוד, כי בסוגיית הקשר הסיבתי, בית-המשפט קמא קבע בצדק (בפסקה 332 להכרעת-הדין), כי לוי אמנם חדל בכך שלא דרש את האישור המתאים. עם זאת, האישור שנתן מדר, אשר כלל את הנוסח הכללי לפיו מתקני התאורה אינם מהווים סכנה לבאי האולם, קיבע את אותו המחדל. כאמור, היה מצופה ממדר להתריע על כך שהאישור שנתן אינו כולל את המתקן המרכזי, אילו היה שת ליבו לטיבו המיוחד של זה, ובכך יכול היה למנוע את האסון.

 

47

161.               בסוגיית האכיפה הבררנית אל מול לוי, בית-המשפט קמא חזר על כך, כי אי-העמדתו של לוי לדין מעוררת תחושה של אי-נוחות, בעיקר כמי שהיה אחראי על הפיקוח העליון והגשת האישורים הנדרשים ל"טופס 4" ולרישיון עסק. הדברים נכונים ביתר שאת בהתייחס למדר, הואיל ואחד מפרטי הרשלנות המיוחסים למדר עניינם בכך שלא התריע על הצורך בבדיקה של בודק מוסמך ומהנדס מכונות. בית-המשפט קמא הביע תמיהה על כך, שהתביעה לא ייחסה פריט רשלנות זה לאדריכל, שמתפקידו היה לדאוג לאישור רישיון העסק ושהיה עליו לדעת כי נדרש אישור של בודק מוסמך למתקן המרכזי. עם זאת, בית-המשפט קמא קבע, כי תפקידו של לוי היה תפקיד שונה לחלוטין מזה של מדר והוא לא היה אמור לבדוק, הלכה למעשה, את המתקן המרכזי. ממילא, ולמרות תחושת אי הנוחות, אין בכך כדי לבסס טענה של הפלייה, שהיא אבחנה פסולה בין דומים, ולא אבחנה בין שונים. בית-המשפט המשיך בבחינתו הזהירה וקבע בנוסף, כי לא ניתן להידרש בהכרעת דין לאחריותו הפלילית של אדם, שכלל לא הועמד לדין, וגם לא ניתנה לו הזדמנות ראויה להתגונן (פסקה 366 להכרעת-הדין). אנו שותפים הן לתחושת אי-הנוחות מחד, והן לצורך לבחון בקפדנות את הנושא של אי-העמדתו של לוי לדין ואת השלכותיו על הנאשמים שהוגש כנגדם כתב-אישום מנגד, ואיננו רואים מקום להתערבותנו בקביעותיו אלה של בית-המשפט קמא.

 

"הראיה המזכה"

 

162.               המערער מדר הלין, בנוסף, על החלטתו של בית-המשפט קמא שלא להתיר "הוספת ראיה בעלת ערך מזכה", שהוגשה לאחר שימוע הכרעת-הדין והטיעונים לעונש. יחד עם הבקשה, הגיש מדר תמליל שיחה שהקליט, לטענתו, ביום 1.5.19, עת המתין יחד עם זרוג לממונה על עבודות השירות. לטענת מדר, במהלך שמיעת הראיות, לרבות מעדותו של זרוג, עלה, כי בעת הקמת המתקן והתקנתו נכח "מהנדס" שנתן הוראות, העביר הנחיות וקיבל החלטות, אך זהותו של אותו מהנדס לא התבררה במשפט. נטען לפני בית-המשפט ולפנינו, כי בשיחה שהוקלטה, זרוג מסר למדר כי אותו מהנדס הוא עזרן (יועץ הבטיחות של האולם), וכי עזרן התריע בזמן אמת בפני בעלי האולם, נציגיהם ולוי, כי המתקן מסוכן ושיש צורך במהנדס מכונות שיבחן את המתקן, אך אלו התעלמו מכך ובחרו להפעיל את המתקן מבלי לקבל אישורים. לטענתו של מדר, זרוג מסר לו כי ידע על אודות זהות המהנדס בעת עדותו בבית-המשפט, אך לא חשף זאת משום שחשש שיואשם בהריגה.

 

48

163.               בהחלטה מיום 31.5.19, בית-המשפט קמא דחה את בקשתו של המערער מנימוקים משפטיים וכן לאחר שקבע, כי ממילא אין ב"ראיה" כל פוטנציאל מזכה. גם בסוגיה זו, רואים אנו עין בעין עם בית-המשפט קמא. מבלי להתייחס למישור המשפטי, הרי שבחינת נסיבות ההקלטה והאמירות עצמן, אין בהן דבר כדי להשליך על שאלת אחריותו של מדר, ובוודאי שלא להביא לזיכויו.

 

164.               זרוג הוקלט שלא בידיעתו, ולמעשה בבית-המשפט הבהיר, שאישר למדר במהלך השיחה המוקלטת כי המדובר בעזרן רק כדי "להוריד" ממנו את מדר, שעמד איתו בתור שעות רבות בהמתנה לממונה על עבודות השירות.

בית-המשפט קמא קבע, כי גם אם הדברים נכונים, הרי שיש בהם כדי להעצים את מודעותו של זרוג לסכנה הנשקפת מגוף התאורה, אך אין בכך כדי לשנות מאחריותו של מדר. קביעותיו של בית-קמא בהחלטה זו עומדות בהלימה לממצאים שנקבעו בהכרעת-הדין, כאשר בית-המשפט חזר והדגיש כי אחריותו של המערער עומדת בפני עצמה, מבוססת על התרשלותו שלו, בכך שנתן אישור מבלי שבדק את המתקן כראוי, וזאת במצטבר לרשלנותם של גורמים נוספים, ואין בכך כדי לנתק את הקשר הסיבתי. לכך יש להוסיף את קביעותיו של בית-המשפט קמא באשר לתפקיד שמילא עזרן באולם, על בסיס העדות שמסר והיקפו המצומצם של מסמך הבטיחות עליו הוא חתום.

 

סיכום: דחיית הערעור על הכרעת-הדין

 

165.               לאור כל האמור לעיל, לא ראינו מקום להתערב בממצאי העובדה שנקבעו ובמסקנותיו המשפטיות של בית-המשפט קמא, ועל כן, אנו דוחים את ערעורו של מדר על הכרעת-הדין.

 

ערעורו של מדר וערעור המדינה על גזר-הדין

 

166.               קביעותינו הכלליות באשר לזרוג ישימות גם לגבי מדר, כאשר מעשיו הרשלניים תרמו באופן מהותי להתרחשות האסון. כפי שקבע בית-המשפט קמא, כתוצאה מהתרשלותו של מדר בבדיקה של המתקן ובמתן האישורים, לא התגלו הכשלים המרובים במתקן המרכזי ולא תוקנו לפני הפעלת המתקן מעל ראשיהם של באי האולם. חרף התרשלות מספר גורמים אחרים, מדר יכול היה וחייב היה למנוע את האסון לו ביצע את תפקידו כראוי, ולמצער היה מחריג מפורשות את מתקן התאורה.

 

49

167.               בראי של נסיבות ביצוע העבירות, אנו מאשרים את קביעת בית-המשפט קמא לפיה מדר סטה באופן קיצוני מהפרקטיקה הנדרשת ממהנדס קונסטרוקציה, והכל כפי שפורט בהכרעת-הדין ובפסק-דין זה. רשלנות זו משתרעת החל מאופן הבדיקה, המשך בכך שלא דאג לקבל כל תכנית או שרטוט של המתקן המרכזי, לא בדק את מנגנוני האבטחה של המתקן, וכלה בכך שלא החריג מפורשות את המתקן המרכזי באישור שנתן או היפנה תשומת הלב לכך שיש צורך בבודק מוסמך לבדיקת הפן הדינמי של המתקן.

 

168.               עוצמת הפגיעה של מדר בערך המוגן היא אכן גבוהה, כשאנו מאשרים את קביעת בית-המשפט קמא לפיה, מדר הוא איש מקצוע, וזאת בניגוד לנאשמים האחרים שהועמדו לדין, ומכאן גם שהפרת חובת הזהירות היא ברמה גבוהה יותר - ונתונים אלו מבססים את הענישה המחמירה שהושתה על מדר, הכוללת רכיב של מאסר מאחורי סורג ובריח.

 

169.               גם אם נקודת המוצא תהיה מתחם העונש ההולם שנקבע על-ידי בית-המשפט קמא, אשר נע בין 6 חודשי מאסר לנשיאה בעבודות שירות ועד ל - 14 חודשי מאסר בפועל (ואיננו קובעים מסמרות בעניין זה), ניכר כי בית-המשפט קמא גזר את דינו של מדר תוך שקלול כל האינטרסים והנסיבות שאינן קשורות בביצוע העבירות. בית-המשפט הזכיר את נתוניו החיוביים של מדר, את עדויות עדי האופי, ומן הצד השני את העובדה שלחובתו עבר פלילי בתחום של תכנון ובנייה. לטעמנו, לצד רף הרשלנות הגבוה והתוצאות הקשות שנגרמו במקרה זה, עומד לחובתו של מדר נתון משמעותי נוסף הנעוץ בעובדה שעד היום הוא משוכנע שפעל ללא דופי. לביסוס עמדתו זו השמיע מגוון רחב במיוחד של גרסאות משתנות ובלתי אמינות למעשיו, וגם אם אין לזקוף לחובתו את העובדה כי ניצל את זכותו לנהל משפט, הרי שהאופן בו הוא מתנהל, כשאינו לוקח אחריות מינימלית על מעשיו ומנסה לעשות דין וחשבון לעצמו, עומד בעוכריו.

 

170.               התלבטנו אם אין באי-העמדתו של לוי לדין ובהסדר הטיעון המקל מאד עם בעלי האולם כדי להוביל אותנו לקבל את ערעורו של מדר, ולהפחית ברכיב המאסר כך שיוכל לשאת אותו בדרך של עבודות שירות. ככל שהמדינה שגתה באי-העמדתו של לוי לדין, ובעניין זה אין בידינו די כלים על מנת לגבש עמדה נחרצת, וככל שכהן ועקליאן זכו לענישה מקלה על בסיס הסדר טיעון לא מאוזן, אין בידנו היום לתקן את המעוות, ולא ראוי שנוסיף "קלקול על קלקול":

 

50

..."הקלה בעונש שניתנת ללא הצדקה לנאשם פלוני אינה מהווה סיבה למתן הקלה בעונשו של נאשם אחר, אשר ביצע את אותו מעשה עבירה. העיקרון של אחדות הענישה דורש השוואה בין עונשים ראויים, ואין לראות בו פלטפורמה להנצחת טעויות ולשכפול העיוותים..." (ע"פ 1392/20 גאבר נגד מדינת ישראל [24.6.20], בפסקה 8).

 

171.               באשר לשאלת הענישה של מדר אל מול הבעלים של האולם נציין עוד, כי שיקולי הענישה של בעלי המקצוע אינם חופפים לשיקולים הרלבנטיים לענישת הבעלים של האולם, כאשר האנלוגיה בין שתי הקבוצות אינה פשוטה או טבעית (ראו, בשינויים המחוייבים: ע"פ 9188/06 אברהם עדי ואח' נגד מדינת ישראל [5.7.10] - פרשת "אסון ורסאי", בפסקה 63).

 

172.               שיקול נוסף שיש לקחת אותו בחשבון הוא שיקול ההרתעה, וכך נקבע ב"ערעור המהנדסים" בפרשת "אסון ורסאי" (ע"פ 9615/07 אליהו רון ואח' נגד מדינת ישראל [26.11.08]:

 

"עלינו לשוות לנגד עינינו את הצורך להקפיד על סטנדרטים ראויים של שמירה על חיי אדם וביטחונו. אכן, שיקול מרכזי בענישה בעבירות רשלנות הוא גורם ההרתעה. במקרים בהם מדובר ברשלנות מקצועית, כמו במקרה שבפנינו, על העונש לבטא את הצורך להעביר מסר חד וברור לאנשי המקצוע העוסקים בענף ולהרתיעם מנטילת סיכונים אסורים העלולים להביא לתוצאות קטלניות. יש לקוות כי העברת המסר האמור תביא להפנמה של שיטות עבודה בטוחות ולשמירה קפדנית על חיי אדם...." (בפסקה 117).

 

173.               אשר על כן, אנו קובעים שצדק בית-המשפט קמא משהטיל על מדר עונש מאסר בפועל מאחורי סורג ובריח נוכח ההפרה הגסה של רמת הזהירות הנדרשת מאנשי מקצוע, העדר נטילת אחריות כלשהי על הרשלנות החריגה במעשיו, והצורך בהרתעה דווקא כשמדובר ברשלנות של איש מקצוע. יחד עם זאת, בדומה לזרוג, נוכח התנהלות המדינה באשר ללוי והסדר הטיעון שנכרת בעניינם של כהן ועקליאן, אין מקום להחמיר בעונשו של מדר כפי שמבוקש על-ידי המדינה.

 

174.               לאור כל האמור לעיל, אנו מורים על דחיית הערעור של מדר ושל המדינה על גזר-הדין.

 

175.               לסיכום: הכרעת-הדין וגזר-הדין בעניינו של מדר עומדים על כנם, לאחר שהורינו על דחיית הערעור על הכרעת-הדין ודחיית הערעורים על גזר-הדין.

 

המערער מדר יתייצב לנשיאת מאסרו בבית סוהר הדרים, או בכל מקום אחר עליו יורה שב"ס, ביום 21.12.20 עד השעה 10:00, כשברשותו תעודת זהות, גזר-הדין של בית-המשפט קמא ופסק דין זה.

על ב"כ המערער לתאם את הכניסה למאסר, כולל האפשרות למיון מוקדם, עם ענף אבחון ומיון של שב"ס, טלפונים: 08-9787377, 08-9787336.

 

 

 

סוף דבר: אנו דוחים את כל הערעורים שהוגשו על-ידי המערערים והמדינה.

 

נוכל רק להביע את תקוותנו, כי הכרעת-הדין וגזרי-הדין שניתנו על-ידי בית-המשפט קמא, וכן פסק-דיננו, יתרמו להסדרת הסוגיה של רישוי ובטיחות של מתקני תאורה המהווים מתקני הרמה באולמי שמחות (תופעה שלמיטב הבנתנו הופכת לנפוצה באולמי אירועים), על-מנת שלא יקופחו חיי אדם, ובמיוחד באירוע שאמור להוות שיא של שמחה ואושר בחיי כל משפחה.

 

לבסוף, אנו מביעים את תנחומינו למשפחתה של אביבה חיון ז"ל, ומעבירים איחולי בריאות שלמה לכל האנשים שנפצעו באירוע.

 

כל התנאים הכספיים שנקבעו לעיכוב ביצוע גזרי-הדין ימשיכו לעמוד בתוקף לגבי שני המערערים עד שיתייצבו לנשיאת עונשם, וככל שלא הוצא צו עיכוב יציאה מן הארץ, אנו מורים על עיכוב יציאת שני המערערים מהארץ עד לתום נשיאת העונש. דרכונים יופקדו במזכירות בית-המשפט תוך 48 שעות.

 

המזכירות תשלח העתק מפסק-הדין לממונה על עבודות השירות לצורך יישום פסק-הדין בעניינו של זרוג.

 

ניתנה היום, ט"ו חשוון תשפ"א, 02 נובמבר 2020, במעמד ב"כ הצדדים והמערערים.